Рентгенологические методы в стоматологии. Задачи стоматологической рентгенографии

Хотя сейчас и разрабатываются все новые способы лучевой диагностики, первенство при выявлении недугов челюсти и полости рта по-прежнему неизменно остается за рентгенографией. Она очень популярна при выявлении болезней зубов.

Методы стоматологической рентгенографии

Вот примеры патологий, где рентген нужен при диагностировании состояния зубов, десен, всей челюсти пациента:

• травмы;
• воспаления;
• кисты;
• опухоли.

У рентгенографии есть некоторые характерные черты. Вот самые популярные методики рентгенографии зубов:

• внутриротовая;
• внеротовая;
• обзорная;
• длиннофокусная.

Внутриротовая

Внутриротовым рентгеном пользуются при помощи дентального аппарата. Сейчас для этого выпускается оборудование, которым можно делать и классические снимки, пользуясь специальной пленкой, и цифровые.

Интересно! Портативный вариант этого оборудования можно приобрести за 70000-100000 рублей.

Пациент при стоматологической рентгенографии должен быть полностью неподвижен, иначе изображение получится нечетким. Чтобы не двигаться, пациент усаживается в специальное удобное кресло.

Внутриротовая рентгенография - главный инструмент для выявления большей части стоматологических недугов. Вот современные методы внутриротовой рентгенографии, которые используются сегодня:

• внутриротовая контактная;
• окклюзионная (внутриротовая вприкус);
• интерпроксимальная;
• длиннофокусная.

Долгие годы главным способом выявления зубных недугов был контактный рентген, выполняемый по правилу биссектрисы или изометрической проекции. Эта методика создана польским стоматологом Цешинским еще в 1907 году. Главное, что ожидается от данного метода, — это получение четкого изображения периапикальных тканей. Для этого луч центрируется в точку, являющуюся проекцией вершины корня осматриваемого моляра. Еще одной целью метода является поступление изображения моляров в натуральную величину. Чтобы свести искажения к минимуму, применяется правило изометрии. Проще говоря, луч идет на верхушку зубного корня, причем обязательно под прямым углом к биссектрисе угла, который образовывается осью зуба и плоскостью пленки.

Важно! Если же луч идет как-то иначе, показываемая длина зуба обязательно будет искажена.

Снимок, производимый подобным образом, не должен быть короче настоящих габаритов зуба, а его длина не должна превышать натуральную больше, чем на одну десятую. С другой стороны, следовать правилам изометрии в точности невозможно. Это потому, что очень непросто четко у каждого пациента выявлять биссектрису угла, который создают зубная ось и плоскость пленки. Потому используют угол наклона трубки, вычисленный наблюдением и сравнением для каждой зубной группы.

Вот углы, под которыми для каждой группы следует наклонить рентгеновскую трубку к горизонтальной плоскости:

• - 25-30 градусов;
• - 35;
• клыки - 45;
• резцы - 55.

Если снимать вприкус, угол наклона должен быть на 20 градусов больше. Важно здесь следовать правилу орторадиальности. То есть луч в миг снимка идет под прямым углом к касательной, которая была проведена к зубной дуге в районе обследуемого зуба. Тогда его снимок не искажается накладывающимися изображениями моляров по соседству.

Интересно! Для контактной съемки применяют пленку 2х3 либо, как вариант, 3х4 см. А для съемки вприкус используют пленку 5х6 либо 6х8 см.

В целях предотвращения травм слизистой у пленки сначала обязательно срезают углы. После этого ее кладут в два небольших конверта: сначала в изготовленный из специальной бумаги, не пропускающей свет, а его — в конверт из вощеной. Полученный таким образом пакетик помещают в рот, и пациент должен прижать его к твердому небу, а также к альвеолярному отростку обследуемого места.

Важно! Для рентгена зубов пациент должен быть в кресле. Его голова обязательно зафиксирована на подголовнике именно так, как это требуется для процедуры.

Если исследуется верхняя челюсть, здесь важно, чтобы голова была в том положении, когда крылья носа и наружный слуховой проход расположены вертикально. Врач вводит пленку именно так, чтобы край не пересекался с окклюзионной плоскостью и выступал из-за зубов на половину сантиметра.

Если исследуется нижняя челюсть, голову пациента в обязательном порядке фиксируют так, чтобы линия, которая соединяет угол открытого рта и козелок уха, оказалась строго вертикальной. Ему требуется немного поднять голову.

Иногда нужно специально регулировать луч, чтобы поступали раздельные снимки корней многокорневых зубов, либо для определения, каково у корней взаимодействие с новообразованиями. Тогда уже применяются косые внутриротовые проекции.

Важно! У данного метода есть немалый минус — невозможность выяснить, в каком состоянии находятся краевые отделы межальвеолярных гребней. Это потому, что съемка проводится скошенным лучом, делающим изображение короче. Так что для диагностики патологии десны и других тканей, окружающих и фиксирующих зуб, такое бесполезно.

Интерпроксимальная

Этот способ используют, когда необходимо получить качественный снимок краевых отделов челюстных отростков. Так можно без прикрас определить резорбцию кости в динамике. Данный метод представляет собой и наилучшую возможность обнаружения кариозного процесса - апроксимального и .

Врач здесь применяет особые пленкодержатели, чтобы поместить пленку в рот пациента так, чтобы она не пересекалась с зубными коронками, но была на определенном расстоянии от них. Так можно получить снимок симметричных мест на обеих челюстях. Пленка фиксируется кусочком плотной бумаги: та крепится к ее обертке, зажимается между сомкнутыми зубами. Луч идет под прямым углом к пленке и верхушкам зубов.

Важно! На снимках можно заметить сразу коронки зубов и краевые отделы альвеолярных отделов обеих челюстей.

Интересно! Чтобы изучить все зубы сразу, требуется получить три-четыре изображения.

Окклюзионная

Этот способ популярен и несложен. К нему прибегают в таких случаях:

• требуется исследовать крупные участки альвеолярного отростка;
• нужно найти и зубы;
• при диагностике недугов у представителей подрастающего поколения;
• нужно обследовать твердое небо;
• надо получить снимок ротовой полости для обследования на предмет конкрементов слюнных желез - поднижнечелюстной и подъязычной;
• нельзя провести внутриротовый контактный рентген.

К внутриротовому контактному рентгену противопоказания таковы:

• челюстные повреждения;
• тугоподвижность височно-нижнечелюстного сустава;
• склонность к рефлекторной рвоте.

Рентгеном можно выяснить, каковы кортикальные челюстные пластинки при кистах, новообразованиях, а также узнать реакцию надкостницы. Делая рентген вприкус, врач обязан следовать правилам биссектрисы и касательной. Пациент удерживает своими челюстями пленку 5х6 либо 6х8 см. Во время процедуры рентгена верхней челюсти пленка не только зажимается между челюстями, она предварительно еще и глубоко вводится в рот пациента. Тот сидит в специальном кресле в такой позе, чтобы среднесагиттальная черепная плоскость была четко вертикальной, а линия между козелком уха и крылом носа - горизонтальной.

Интересно! Луч идет на корень носа под углом 80 градусов.

Длиннофокусная

Это методика, суть которой заключается в съемке непересекающимися лучами. Ее предложили в 1960 году. Она набирает популярность по всему миру, постепенно вытесняя контактный внутриротовый рентген. Пользуясь длиннофокусной методикой, можно забыть о минусах контактного метода, воспользовавшись всеми его плюсами:

• охват довольно большого участка альвеолярного отростка по вертикали;
• изображение всего исследуемого зуба;
• четкая структура кости.

Довольно-таки ощутимый плюс данного метода заключается в том, что изображение краевых отделов альвеолярных отростков производится именно в том виде, который полностью соответствует реальному. Это позволяет очень широко использовать данный метод в пародонтологии. Рентгеновскую пленку для этого помещают в рот пациента так, чтобы она ни в коем случае не пересекалась с длинной зубной осью. Для достижения этой цели применяет специальные пленкодержатели либо зажимы для остановки крови. В принципе, здесь можно воспользоваться даже ватными или марлевыми валиками.

Для этой методики используется аппарат с трубкой помощнее, а также длинным, в 360 мм, тубусом-локализатором. Между объектом и пленкой обязательно должно быть расстояние от 15 до 30 мм. Центральный луч при этом всегда идет на пленку под углом либо 90, либо 15 градусов.

Интересно! Изображение получается практически в натуральную величину.

Внеротовая

Внеротовая, она же экстраоральная, методика используется разным оборудованием, а не только дентальным. Здесь обязательно нужна пленка 13х18 либо 18х24, а также специальные кассеты, обладающие усиливающими экранами.

К нему прибегают для сиалографии и фистулографии.

Вот возможные показания внеротового рентгена:

• воспаления;
• опухоли;
• травмы;
• обширные кисты;
• такие недуги периодонта, когда нельзя сделать внутриротовой рентген.

Важно! Чтобы сравнить суставы, обязательно следует выполнять процедуру справа и слева.

Обзорная

Данной методикой можно пользоваться в таких проекциях:

• прямая;
• боковая;
• передняя полуаксиальная.

Так можно полностью заснять череп. Для выполнения прямой проекции обязательно нужно носолобное либо, как вариант, носоподбородочное прилежание к кассете. Рентген в носолобной проекции надо делать при черепных травмах, недугах. Еще он не бывает лишним при сиалографии, фистулографии.

Важно! Рентген в прямой проекции не рассчитан на то, чтобы оценивать зубное здоровье.

Прямые снимки обязательно должны дополняться боковыми. Но суммационный эффект обеих боковых сторон слишком сильно затрудняет изучение костей лица.

Заметить чаще всего можно только обширные изменения костей. Боковым рентгеном выявляют, где находятся инородные тела.

Аксиальный, как и передний полуаксиальный рентген, делается, когда нужно обследовать все структуры черепного основания и кости средней лицевой зоны. Например, такие:

• глазницы;
• гайморовые пазухи;
• скуловые кости.

Недавно появившиеся методики стоматологического рентгена

Не так давно разработано несколько методов, сейчас уже довольно распространенных.

На первом месте по популярности находится визиография. Это метод особого рентгена без пленки. То же самое обозначают и такие термины: компьютерная цифровая рентгеновизиография (CDR) и радиовизиография (RVG). Здесь пленка заменена датчиком, посылающим информацию на компьютер, где она проходит обработку и сохраняется.

Вот достоинства метода:

• на порядок меньшее облучение;
• возможность изменять масштабы снимка и делать его цифровую обработку;
• возможность заархивировать всю информацию по каждому пациенту;
• можно мгновенно передать все необходимые данные из рентгенологического кабинета на монитор врача.

Минусы того же метода:

• низкое для современного мира пространственное разрешение. Пленка имеет разрешение выше, причем намного — в полтора-два раза. Это значит, что на пленке лучше все видно. С другой стороны, бывает и так, что можно обойтись тем разрешением, которое дает RVG;
• плохая чувствительность к градациям яркости или контрастности. Другими словами, без коррекции можно легко заметить только анатомические новообразования, причем с очень разной плотностью. Однако здесь всегда приходит на помощь цифровая обработка.

С помощью КТ можно получить поперечный послойный снимок какого угодно участка в организме, причем черепная коробка здесь не является исключением. Методика основывается на том, что энергию пучка излучения рентгена, проходящего по организму, когда трубка вращается, регистрируют чувствительные датчики, трансформирующие поступающие сигналы в электрические. Те тут же обрабатываются и идут в компьютер. Там уже можно вычислить, насколько плотна каждая объемная единица слоя, а результат показать на экране.

В целом о КТ

Важно! Ткани всегда можно сделать более контрастными при помощи метода контрастного усиления. То есть можно превратить серию поперечных срезов в плоскостное или объемное изображение.

Данная методика неспроста так быстро набирает популярность. С ее помощью можно всего за 90 секунд, причем при облучении, сниженном по сравнению с остальными типами КТ, сделать четыре типа изображений:

• аксиальные с шагом 0,03-0,2 см;
• параксиальные;
• (хороши для обследования канала нижней челюсти);
• трехмерные.

Методика достаточно удобна для самого пациента, а чтобы обследовать челюсть и лицо, не нужно какой-либо особой подготовки.

Показаниями для КТ всегда являются патологии лицевого черепа и стоматологические недуги:

• переломы;
• опухоли;
• системные;
• болезни слюнных желез;
• болезнь ВНЧС.

Еще большие и обязательные показания для КТ — недуги, протекающие в недоступных для большей части других методик местах. Например, таких:

• решетчатый лабиринт;
• основная кость;
• крылонебная ямка.

Важно! В спиральных аппаратах для КТ есть программа, позволяющая проводить и обследование зубов.

Здесь есть и определенная опасность для здоровья: во время использования КТ организм подвергается большему облучению, чем при рентгене. Например, во время процедуры КТ лицевого черепа облучение в 2-10 раз больше того, которому организм подвергается во время рентгенографии.

МРТ

Этот способ лучевой диагностики базируется на обязательном фиксировании информации об энергии, непременно исходящей от ядер атомов водорода внутренних сред тела, когда происходит процесс релаксации. Проще говоря, когда они возвращаются в исходное состояние из возбужденного. Резонансное ядерное возбуждение появляется именно из-за импульсов радиочастот, всегда вырабатываемых, когда взаимодействуют магнит, являющийся обязательным источником магнитного поля, и дополнительная высокочастотная катушка. Она нужна также, чтобы регистрировать сигнал релаксации. А вся информация переходит на компьютер, который ее обрабатывает.

При помощи данной методики всегда можно получить снимки слоев организма в какой только угодно плоскости. После этого есть возможность даже обработать снимки, чтобы получить объемные образы. Чтобы повысить контрастность тканей, используют различную влияющую на сроки релаксации воды «химию», где есть ядра с нечетным количеством протонов и нейтронов. То есть, к примеру, фторсодержащие соединения, парамагнетики. Эта методика очень хороша для осмотра различных мягких тканей, и потому она является ценной находкой для исследования мягких тканей головы и шеи. Методика для пациента безвредна и необременительна.

Важно! Её ни в коем случае нельзя использовать, если у пациента в организме есть инородные тела из металла, например, металлические зубные коронки.

УЗИ

В методике УЗИ главной является регистрация отраженного ультразвука в 1-2 МГц и образование изображения - линейного, статического, многомерного или динамического. УЗИ не причиняет вреда пациенту и при этом позволяет получать информацию как о мягких тканях, так и о внутрисуставных структурах. УЗИ популярно, когда нужно выявить недуги следующих мест:

• слюнные железы;
• шейные мягкие ткани;
• лимфоузлы;
• височно-нижнечелюстной сустав.

Специальные способы изучения

Это получение снимка изогнутого слоя на плоской пленке.

Трубка и кассета, «заряженная» пленкой, описывают круг вокруг головы пациента. Кассета в процессе обязательно еще и вращается вокруг вертикальной оси, словно «обкатывая» спереди челюсти пациента. Луч рентгена здесь идет через щелевидную диафрагму, имеющую ширину в пару мм, направляется через структуры головы и лицевого черепа, после чего оказывается на свободных от изображений частях пленки.

Важно! Структуры, находящиеся далеко от кассеты, при этом всегда показаны в большем размере, что, увы, обязательно делает их снимок менее четким.

Сейчас в оборудовании есть возможность изучения следующего:

• зубы;
• кости лицевого черепа;
• ВНЧС;
• краниовертебральный переход;
• внутреннее, среднее ухо;
• канал зрительного нерва.

С помощью такой методики, кстати, названной также послойным рентгеном, есть хорошая возможность убрать суммационный характер снимка, а кроме того, выделить искомый слой обследуемого участка. Это одновременное перемещение трубки и пленки по отношению к пациенту. Слой на уровне геометрической прогрессии вращения рычага здесь виден четко. Все прочее, из-за динамической размытости, видно только довольно расплывчато. Трубка качается на 30-60 градусов. Срез имеет толщину в 0,2-0,5 см.

Важно! В большей части случаев методикой пользуются, когда уже сделан обзорный рентген, чтобы выявить то, насколько глубоким нужно делать срез.

Для достижения стоматологических целей эту методику используют, обследуя следующие места:

• ВНЧС;
• сложные переломы средней зоны лица;
• посттравматические деформации;
• новообразования;
• воспаления.

Интересно! Такую томографию можно делать в прямой и боковой проекциях.

Линейная зонография

Она стала популярной 10-15 лет назад. Метод представляет собой послойное обследование с небольшим углом качания трубки - обычно всего 8 градусов. Достоинство его — в возможности получить срезы потолще, благодаря чему можно добиться:

• безопасности для организма пациента;
• тех же результатов с меньшим количеством снимков;
• экономичности.

Благодаря всему этому данная методика может широко применяться при диагностике почти всех патологий челюстей и лица.

Минусами являются:

• неравномерное увеличение изображения;
• в некоторых типах аппаратов - изменение формы анатомических структур.

Эта методика - тип ортопантомографии. С ее помощью можно получить снимки слоя потолще, до 30 мм. Это позволяет врачу тщательнее обследовать пациента.

Подводим итоги

Без лучевой диагностики в стоматологии немыслима правильная постановка диагноза, если случай, на первый взгляд, сложный. Сегодня используются различные методы диагностики, и каждый имеет свои преимущества и недостатки.

Видео — Как проводят КТ /3D томографию зубов

Н.А.Рабухина А.П.Аржанцев

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА В СТОМАТОЛОГИИ

МЕДИЦИНСКОЕ

ИНФОРМАЦИОННОЕ

АГЕНТСТВО

Москва 1999

УДК 616.314+616.761.8]-073.75 ББК 56.3

Рабухина Н.А., Аржанцев А.П.

р12 Рентгенодиагностика в стоматологии.-М.: 000 "Ме­дицинское информационное агентство", 1999.-452 с., илл.

ISBN 5-89481-036-1

Монография освещает вопросы рентгенологического исследования заболеваний челюстно-лицевой области у взрослых. Представлены различ­ные методики рентгенологического исследования. Уделяется большое внимание правилам выполнения рентгенограмм , обеспечивающим их хорошее качество, и вопросам лучевой безопасности рентгенологических исследований. Представлены рентгеносемиотика болезней зубов, заболе­ваний пара- и периодонта, а также рентгенологические проявления пере­ломов нижней челюсти, костей средней и верхней зон лицевого черепа, остеомиелита челюстных костей, доброкачественных и злокачественных опухолей, кист различного генеза, врожденных и приобретенных дефор­маций. Приведены рентгенологические признаки болезней слюнных желез, височно-нижнечелюстных суставов, системных и опухолеподобных пора­жений челюстных костей

Для рентгенологов, рентгенлаборантов, практикующих врачей-стома­тологов и их ассистентов

УДК 61б.314+616.761.8]-073.75 ББК 56.3

© Рабухина Н А, Аржанцев А П, 1999 © 000 "Медицинское информационное

агентство", 1999

Все права защищены. Никакая часть дан­ной книги не может быть воспроювсдеиа в какой бы то ни было форме без письмсн-ISBN 5-89481-036-1 ного разрешения владельцев авторских прав

ПРЕДИСЛОВИЕ

Рентгенологическое исследование является веду­щим методом диагностики и постоянно используется при распознавании большинства заболеваний зубочелюстной системы у лиц разных возрастных групп как в практике терапевтической и хирургической стоматологии, так и при ортодонтическом лечении и ортопедических мероприятиях. В последние годы внимание к различным проблемам стома­тологии неуклонно возрастает, совершенствуются все виды стоматологической помощи населению, расширяются гра­ницы челюстно-лицевой хирургии при травматологиче­ских, онкологических, системных заболеваниях, деформа­циях, болезнях слюнных желез. Это закономерно вызвало повышение уровня использования и расширение спектра рентгенологических методик исследования зубочелюст­ной системы, появление новых видов рентгенологического исследования.

Достижения стоматологии, которыми ознаменовались два последних десятилетия, бурное развитие рентгеновской техники, появление новых методик исследования привели к пересмотру представлений о природе и способах лечения многих заболеваний челюстно-лицевой области у взрослых и детей - болезней пародонта, врожденных и приобретен­ных деформаций, опухолей, воспалительных и травмати­ческих поражений. Это внесло существенные изменения в семиотику патологических состояний, методологию рент­генологического исследования и организацию диагности­ческого процесса. Обобщение этих материалов важно не только для повседневной практики, но и для научных раз­работок и преподавания.

Важность вопросов рентгенодиагностики заболевания челюстно-лицевой области обусловила тот факт, что в раз­ные периоды развития отечественной клинической рент­генологии эта проблема привлекала к себе внимание крупнейших специалистов - С. Л. Копельмана, В. Г. Гинз­бурга, И. А. Шехтера, Г. А. Зедгенидзе, Е. А. Лихтенштей­на, Ю. И. Воробьева, А. Н. Кишковского, С. А. Вайндруха и др. Тем не менее количество отечественных руководств и монографий, посвященных челюстно-лицевой рентгеноло-

ПРЕДИСЛОВИЕ

гии невелико. Вопросы рентгенодиагностики заболеваний зубов и челюстей освещаются в основном в журнальных

статьях.

В предлагаемом руководстве освещены вопросы рентгено­логического исследования в стоматологии. Оно содержит данные о технических особенностях современной специали­зированной рентгеновской аппаратуры, предназначенной для разных видов рентгенографии, послойных и контраст­ных исследований зубочелюстной системы и других отделов лицевого черепа. Описаны методические приемы и основы стандартизации рентгенодиагностического процесса при заболеваниях челюстно-лицевой области, а также новые методики. Представлена общая рентгеносемиотика пораже­ний костей лицевого черепа. Дана подробная характери­стика рентгенологических проявлений заболеваний зубов , челюстей и других отделов лицевого черепа, болезней слюн­ных желез и височно-нижнечелюстных суставов, пораже­ний верхнечелюстных пазух одонтогенного генеза. Эти дан­ные постоянно используются в клинической стоматологии при первичной диагностике, определении динамики тече­ния процесса, контроле эффективности лечебных меропри­ятий и для своевременного распознавания осложнений. В связи с повышением частоты рентгенологических иссле­дований в стоматологии в руководство включены специаль­ные разделы, посвященные лучевым нагрузкам и обеспе­чению безопасности исследований, а также организации специализированных стоматологических рентгеновских ка­бинетов. Таким образом, руководство адресовано широкому кругу специалистов, связанных с патологией челюстно-ли­цевой области, в первую очередь рентгенологам и стомато­логам, а также и офтальмологам, оториноларингологам и в какой-то мере педиатрам и интернистам.

Руководство отражает многолетний опыт работы рент­генологического отделения Центрального научно-исследо­вательского института стоматологии.

Авторы надеются, что руководство окажет врачам помощь в повседневной работе и будет способствовать улучшению рентгенодиагностики в стоматологии. Все критические за­мечания будут приняты ими с благодарностью.

ГЛАВА 1

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА В СТОМАТОЛОГИИ. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Роль рентгенологического исследования в современ­ной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии неуклонно растет. К традиционной задаче выявления и уточнения природы заболеваний зубочелюстной системы все чаще до­бавляются показания к использованию рентгенологических методик при определении результатов консервативного и хирургического лечения, оценке динамики течения патоло­гических процессов и полноты реконвалесценции.

Однако параллельно тенденции к расширению объема лу­чевой диагностики увеличивается частота воздействия ионизирующего излучения на население. Это ставит на по­вестку дня необходимость упорядочения проведения рент­генологических процедур, строгого определения показаний к ним, оценки информативности методик и разработки наи­более безопасных в лучевом отношении способов получения рентгеновского изображения.

Знание технических особенностей рентгенографии и зако­нов скиалогии является обязательным не только для пра­вильной диагностики, но и для осуществления ее в мак­симально безопасных в лучевом отношении условиях, особенно при обследовании детей, подростков, женщин де­тородного возраста. В стоматологии этим вопросам следует придавать особое значение, учитывая близость источников излучения к организму при использовании большинства специальных рентгеновских аппаратов. Поэтому необходи­мы оптимальные стандартизованные схемы исследования различных отделов зубочелюстной системы.

Учитывая, что данное руководство рассчитано на широ­кий круг стоматологов и рентгенологов, мы будем не только Уделять внимание современному состоянию организацион­ных и методических проблем в стоматологии, но и указы-

вать наиболее правильные, с нашей точки зрения, пути ре­шения их в ^ближайшем будущем.

Определяя показания к рентгенологическому исследова­нию в стоматологии, следует исходить из ряда факторов. В первую очередь, необходимо учитывать, что более 50% площади зубов при внешнем осмотре не видны и могут быть изучены только рентгенологически. Следовательно, рентге­нологическое исследование оказывается важнейшим "при диагностике самого распространенного заболевания зу­бов - кариеса. Оно необходимо для выявления аппрок-симальных и поддесневых кариозных поражений , вторич­ного кариеса под пломбами и коронками, дает ценные све­дения о взаимоотношении кариозного дефекта и полости зуба, о глубине полостей, что очень важно не только при фиссурном кариесе, но и при других локализациях процес­са. Данные рентгенографии облегчают осуществление всех видов лечебных процедур, выявляя состояние корневых ка­налов, наличие заместительного дентина. Они важны и для контроля правильности эндодонтических мероприятий. Возможности рентгенологического метода в диагностике кариеса используются пока не в полном объеме, что застав­ляет рекомендовать не только расширение его применения при лечении кариозной болезни, но и включение ортопан-томографии как наиболее безопасной в лучевом отношении методики в некоторые программы эпидемиологических ис­следований и диспансерных наблюдений.

При осложнениях кариеса, пульпите и периодон­тите рентгенологическое исследование показано для опре­деления наличия характера и распространенности пораже­ний периаликальной костной ткани. Следует учитывать, что периодонтит может развиваться и при частично виталь-ной пульпе, в отсутствие клинической картины пульпита. Следовательно, показания к рентгенологическому изуче­нию периодонтита необходимо расширять, так как это спо­собствует выбору правильного метода лечения осложнен­ных кариозных поражений.

Очевидно, что без рентгенологического исследования не может осуществляться точная диагностика заболеваний пародонта. Показанием к нему является не только де­тальная первичная диагностика, но и оценка результатов ле-

_____7

чения и дальнейшего течения процесса в динамике, которые требуют периодического рентгенологического контроля.

Рентгенологическое исследование должно широко исполь­зоваться при ортопедических мероприятиях, для проведения которых требуются подробные данные о состоя­нии сохранившихся зубов и окружающих периапикальных тканей, пародонта, височно-нижнечелюстных суставов. На основании данных рентгенологического исследования опре­деляется возможность проведения дентальной имплантации при полной или частичной адентии и осуществляется конт­роль за состоянием костной ткани челюстей в зоне имплан-тата.

При ортодонтическом лечении только на основании рент­генологических данных может быть получено как полное представление о состоянии временных зубов, положении и степени прорезывания постоянных зубов, оценены возмож­ности их установления в зубной ряд, так и определены осо­бенности формирования и гармоничности развития челю­стей и всего лицевого черепа, которые определяют и пла­нирование ортодонтических мероприятий и их сочетание с хирургическим лечением скелетных нарушений.

В сферу внимания клинической стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии входят заболевания лицевого черепа:

травматические повреждения, воспалитель­ные поражения, опухоли, опухолеподобные заболевания, кисты, деформации и систем­ные поражения костей черепа. При всех пере­численных патологических состояниях рентгенологическое исследование является ведущим способом уточненной пер­вичной диагностики, важнейшим подспорьем в оценке эффективности лечебных мероприятий, полноты обратного развития процесса и его динамики, своевременного выявле­ния осложнений. Все перечисленные заболевания являются прямым показанием к тщательному и в части случаев не­однократному рентгенологическому исследованию. Оно является важнейшим способом активного выявления скры­тых очагов одонтогенной инфекции, вызывающей аллер-гизацию и иммунологические сдвиги в организме.

Наиболее строго оцениваются показания к использо­ванию лучевой диагностики у детей и подростков. Они рассматриваются под углом зрения объема ожидаемой

информации и опасности воздействия ионизирующего из­лучения на развивающийся организм и будущее потомство. Вместе с тем, отказаться от рентгенологического исследова­ния челюстно-лицевой области в этой возрастной группе не­возможно. Показаниями к нему являются , нарушений прорезывания и формирования зубов, выявление скрытого кариеса и его осложнений, новообразований, кист и деформаций.

Обосновывая необходимость рентгенологического исследо­вания лиц младших возрастных групп, необходимо особенно четко планировать его тактику, выбирая наиболее безопас­ные и эффективные методики. Таким образом, даже краткий перечень показаний свидетельствует, что без рентгенологи­ческих данных клиническое исследование не может считать­ся полным ни в одном разделе стоматологии.

Направляя больного на рентгенологическое исследование, стоматолог обязательно должен указать цель диагностики и предоставить в распоряжение рентгенолога историю болезни, содержащую необходимые сведения о клиническом статусе, данных анамнеза, состоянии прикуса и лицевого черепа, сли­зистой оболочки рта. Выбор способа рентгенографии является прерогативой рентгенолога, поэтому нет необходимости ука­зывать в направлении, какой снимок должен быть произве­ден. Дав рентгенолаборанту соответствующие указания, рент­генолог обязан проконтролировать правильность и достаточ­ность произведенного исследования и после окончательной обработки снимков дать заключение. Только после этого сни­мок вместе с рентгенологическим заключением поступает в распоряжение клинициста. Прямой контакт стоматолога и рентгенолаборанта допустим только при выполнении экс­тренных снимков пациентам с эндодонтическими инструмен­тами в корневых каналах. В остальных случаях исключение рентгенолога из процесса исследования не только ухудшает методические аспекты и качество диагностики, но и чревато нарушением правил лучевой безопасности процедур.

Необходимо подчеркнуть, что за рентгенологом остается право отказаться от проведения исследования, которое он считает недостаточно обоснованным, нецелесообразным или небезопасным. В этом случае он должен осведомить клини­циста о принятом им решении и обсудить его с ним. Рент­генограмма является документом, который может оказать-

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ _____9

ся необходимым не только в конкретной клинической си­туации, но и в будущем. Это обязывает сохранять снимки в архиве в соответствии с установленными правилами, а также с учетом положений о хранении и сборе серебросо-держащих материалов.

На открытие каждого рентгеновского кабинета, нахо­дящегося в государственном или негосударственном сто­матологическом учреждении, а также на использование рентгеновской аппаратуры в стоматологическом кабинете необходимо разрешение СЭС с выдачей технического и сани­тарного паспортов. В качестве единственного нормативного документа в этих случаях используются «Правила устройст­ва и эксплуатации рентгеновских кабинетов», последнее из­дание которых должно выйти в 1998 г. В настоящее время существуют следующие санитарные нормы: площадь рент­геновского кабинета при наличии одного дентального аппа­рата или аппарата для панорамной рентгенографии челю­стей должна быть не менее 10 м 2 , для установки одного ортопантомографа или вместе с дентальным аппаратом тре­буется площадь 20 м 2 . Пультовая комната или отсек долж­ны составлять не менее 5 м 2 . В рентгенодиагностических кабинетах общего профиля дополнительная площадь для дентального аппарата не требуется, а монтаж ортопантомо­графа допустим, если площадь кабинета не менее 55 м 2 . При установке нескольких штативов в одном помещении рассто­яние между ними не должно быть меньше 2 м. Для фотола­боратории минимальной площадью является 6 м 2 . В случае отсутствия специальной пультовой, персонал рентгеновско­го кабинета во время снимков должен находиться за боль­шой защитной ширмой, которая устанавливается не ближе 2-3 м от рентгеновского штатива.

Организация рентгеновского кабинета, оборудованного дентальными аппаратами или ортопантомографами, в жи­лом доме разрешается только в исключительных случаях. При этом между жилыми помещениями и кабинетом по вертикали должен быть промежуток в один этаж. Защита стен процедурной рассчитывается в зависимости от мощ­ности аппарата и для маломощных дентальных штативов, ортопантомографа и панорамного аппарата может не требо­ваться. Обычные деревянные двери должны защищаться из расчета 0,5 мм свинца. Защита окон ставнями осуществля-

10


ГЛАВА 1

ется только при расположении ортопантомографа на пер­вом этаже из расчета 0,25 мм свинца.

Помещение рентгеновского кабинета и фотолаборатории оборудуется повторным контуром заземления, приточно-вытяжной вентиляцией с трехкратным обменом воздуха, деревянным полом в процедурной и плиточным в фото­лаборатории. Последняя должна иметь хорошую световую защиту , подводку горячей и холодной воды, специальные баки-танки с подогревом для проявления и фиксирования снимков, неактиничные фонари и негатоскопы, сухой лабо­раторный стол для перезарядки кассет, светозащитное хра­нилище для неэкспонировайной пленки, сушильный шкаф, лабораторные часы.

В рентгеновском кабинете должны находиться просвинцо-ванные фартуки и юбки для защиты детей и взрослых во вре­мя исследования, заключенные в полиэтиленовые чехлы для предотвращения загрязнения воздуха свинцовой пылью. Ежемесячно следует производить влажную уборку стен ка­бинета для устранения свинцовой пыли.

В табл. 1.1 представлен табель технического оснащения рентгеновских кабинетов стоматологических учреждений разного типа.

Таблица 1.1

Табель оснащения рентгенодиагностических кабинетов стоматологических поликлиник

Предмет оснащения
		Кабинет для ортопанто-мографии и дентальных исследова­ний	Кабинет для ортопанто-мсграфии
Аппараты
Аппарат рентгеновский дентальный типа 5Д2, 6Д4, Стомакс-100, «Минрей», «Минидент» или радиовизиографический комплекс	1		-	1
Комплекс рентгенодиагностический стационарный (для снимков и томографий на 2 рабочих места)	1	-
Ортопантомограф типа «Феникс», «Кранес», ПМ 2002 СС с краниостатом или без него	1			-

11

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

Окончание табл. 1.1

Предмет оснащения	Количество предметов оснащения по типам рентгенодиагностических кабинетов
	Кабинет для комплексного исследования лицевого ске­лета (базовая стомат пол-ка)	Кабинет для ортоланто-мофафии и дентальных исследова­ний	Кабинет для ортопанто-мографии	Кабинет для денталь­ной рентгено­графии
Приборы и принадлежности
Проявочный автомат или баки-танки для фотообработки рентгенограмм (БР)	1
Воротник защитный просвинцованный	1
Зажим для дентальных рентгеновских пленок (на 6-10 пленок)	5		-	5
Кассета для рентгеновских пленок (13х18, 15х40, 18х24, 24х30) с усиливающими экранами ЭУ-Л4 и ЭУ-И4	По 5		-	По 5
Кронштейн для подвешивания рентгеновских рамок	1
Негатоскоп общего назначения	3			1
Негатоскоп стоматологический	1		-	1
Рамки для проявления рентгеновских пленок (13х18, 18х24, 24х30, 15х40)	По 15 каждого размера		15 15х40	По 15 13х18 18х24
Резак рентгеновских пленок	1
Флюороскоп универсальный	1			1
Фартук защитный из просвинцованной резины	2
Фонарь неактиничный с красным, зеленым и молочным стеклами для фотолаборатории	2
Часы фотолабораторные	1
Ширма защитная рентгеновская большая (тип Б-40) при отсутствии пультовой комнаты	1
Шкаф для хранения рентгеновских пленок	1
Шкаф электрический для сушки рентгеновских снимков	1
Юбка защитная из просвинцованной |резины	2			1

12


ГЛАВА 1

Расширение стоящих перед черепно-лицевой рентгеноло­гией задач невозможно без существенного видоизменения спектра используемых в широкой практике рентгенологи­ческих методик. В противоположность другим клини­ческим дисциплинам, где разработаны многочисленные новые способы лучевой и нелучевой диагностики, практи­ческая стоматология все еще традиционно базируется на использовании очень небольшого числа способов внутри- и внеротовой рентгенографии.

Основой рентгенологического исследования при большин­стве заболеваний зубов и пародонта по-прежнему служит внутриротовая рентгенография. В настоящее время существуют четыре ее методики, используемые при съемке зубов, пара- и периодонта: рентгенография периапи-кальных тканей по правилу изометрической проекции, интерпроксимальная (bite wings-рентгенография), съемка вприкус (окклюзионная) и рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей.

На протяжении 60 лет в рентгенодиагностике заболева­ния зубов в основном применялась методика съемки по пра­вилу биссектрисы или изометрической проекции, разрабо­танная Cies^inski (1907). Основной задачей исследований по этой методике является получение четкого изображения пе-риапикальных тканей , поэтому центрация луча осуществ­ляется на проекцию на кожу лица вершин корней различ­ных зубов верхней и нижней челюстей. На верхней челюсти они проецируются по линии, соединяющей крыло носа и козелок уха, а на нижней - по линии, проходящей парал­лельно краю нижней челюсти на 1 см выше него. Метод является способом близкофокусной контактной рентгено­графии и осуществляется с помощью дентальных аппаратов различного типа. С этой целью используется выпускаемый с 1982 г. отечественный аппарат 5Д2, имеющий тубус-цен -тратор длиной 15 см (рис. 1.1). Питание током 7 мА осуще­ствляется при стабильном напряжении 50 кВ. Съемка зу­бов разных групп варьируется лишь экспозицией с восемью уставками: от 1 до 25 мАс.

Для сокращения затрат времени выбор уставок произво­дится с помощью кнопочного переключателя на настенном пульте управления. На последнем расположены также се­тевой выключатель, сигнальные лампы включения сетевого

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 1.1. Отечественный дентальный аппарат 5Д2

напряжения и выносная кнопка управления. Повторный снимок может быть выполнен с перерывом не менее 3 мин (для охлаждения рентгеновской трубки).

Назначение конуса рентгеновской трубки - сохранить постоянным кожно-фокусное расстояние и унифицировать условия рентгенографии за счет коллимации рентгеновско­го пучка. Для этого служит сам конус, изготовляемый из пластмассы, и алюминиевая диафрагма в его основании, фильтрующая рентгеновские лучи и ограничивающая раз­меры поля. Без коллимации пучка рентгеновских лучей Дентальные аппараты при съемке с расстояния 15 см дают круглое поле диаметром до 12 см, которое необходимо уменьшить до 4-6 см. Наиболее эффективное излучение при 50 кВ дает алюминиевый фильтр толщиной 2 и 2,5 мм, если излучение более жесткое.

Аппарат питается от сети напряжением 220 В (допусти­мые пределы изменения ±22 В), частотой 50 Гц (±1 Гц);

сопротивление сети не более 1,6 Ом. Наибольшая потребля­емая мощность не превышает 1,3 кВ-А. Аппарат должен

14


ГЛАВА 1

быть заземлен. Подводка питания и заземление осуществ­ляются через двухполюсную вилку с заземляющим контак­том. Внутри тубуса устанавливаются сменные диафрагмы, создающие в плоскости вершины тубуса круглое поле диа­метром 45 мм или прямоугольное поле сечением 40х45 мм. Без сменных диафрагм рабочий пучок излучения в этой плоскости имеет круглое сечение диаметром 60 мм. Штатив аппарата крепится на высоте 150 см над полом. Подго­ловник закрепляется отдельно на стене в наиболее удобном месте, ориентировочно на высоте 107 см над полом. В ком­плекс аппарата входит рентгенозащитный фартук для пациентов. Масса аппарата не превышает 25 кг.

С 1993 г. выпускается новый отечественный дентальный аппарат 6Д4, имеющий более мощную рентгеновскую труб­ку, которая позволила повысить напряжение при съемке до 60 кВ и использовать тубус длиной 20 см.

Зарубежные дентальные аппараты последнего поколения, как, например, финский аппарат «Минрей» фирмы «Соре-декс» (рис. 1.2), имеют высокочастотную схему выпрям­ления тока, обеспечивающую снижение дозы облучения пациентов, снабжены органавтоматикой, ускоряющей про­цесс исследования, и встроенными микропроцессорами, выдающими значение доз облучения. Напряжение на рент­геновской трубке составляет от 60 до 70 кВ, сила тока номинальная - 7 мА, время экспозиции подбирается в ин­тервале от 0,01 до 1,75 с при кожно-фокусном расстоянии 40 см. После определения оптимальных условий для съем­ки каждой группы зубов данные вносятся в оперативную память микропроцессора, и в последующем от лаборанта требуется только выбрать кнопку с обозначением снимаемо­го зуба. Работа на аппарате может осуществляться с пульта дистанционного управления.

Учитывая отсутствие на протяжении длительного време­ни какого-либо иного способа внутриротовой рентгеногра­фии зубов, этот вид съемки использовали с различными целями. Одной из его задач было получение изображения зубов, идентичного их истинным размерам. Ввиду анато­мических особенностей строения челюстных костей почти невозможно расположить рентгеновскую пленку во рту па­раллельно коронке и корню зуба. При этой методике рент­генография осуществляется лучом, перпендикулярным к

15

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 1.2. Дентальный рентгеновский аппарат «Миирей» фирмы «Соредекс» с цилиндрическим тубусом длиной 30 см. Аппарат может снимать ся с подставки и крепиться иа стену

биссектрисе угла, который образуется между снимаемым зубом и рентгеновской пленкой, и центрируется на линию, являющуюся проекцией на кожу корней зубов.

Для облегчения повседневной работы рентгенолаборантов разработана шкала углов наклона трубки для каждой груп­пы зубов: на верхней челюсти для резцов +55 °, клыков +45 °, премоляров +35°, моляров +25°, на нижней челюсти для резцов -20°, клыков -15°, премоляров -10°, моляров -5°. Приведенные показатели служат лишь ориентирами, так как совпадение эталонных данных и индивидуальных осо­бенностей случайным.

Больного усаживают таким образом, чтобы среднесагит- тальная плоскость черепа располагалась перпендикулярно, а окклюзионная - строго горизонтально. Для съемки зубов нижней челюсти голову больного незначительно перемеща­ют назад к подголовнику кресла, чтобы горизонтальной бы­ла линия, соединяющая угол носа с мочкой уха. Увеличение

16


ГЛАВА 1

Рис. 1.3. Схема соотношений центрального луча, зуба и рентгеновской пленки при съемке по методикам: о - периапикальной рентгено­графии; б - окклюзионной рентгенографии; в - съемки парал­лельным пучком лучей с большого фокусного расстояния

угла больше необходимого приводит к искажению размеров зубов. Поскольку во время снимка любые движения создают так называемую динамическую нерезкость, необходимо, чтобы голова пациента располагалась на подголовнике.

Для съемки внутриротовых рентгенограмм используются пленки размерами 3,1х4,1 см (стандартные рентгенограм­мы), 2,7х5,4 см (интерпроксимальные), 5,7х7,6 см (окклю-зионные) и 2,2х3,5 см (детские). Качество пленки сущест­венно влияет на информативность снимка. Оптимальные по­казатели дает специальная пакетированная отечественная рентгеновская пленка РЗ-1 и пленки компании Kodak (США) Ultra-speed DF-58 и Ektaspeed Plus EP 21 (см. вклей­ку к с. 24, рис. А и Б). Использование усиливающих экранов позволяет снизить дозу излучения в 8-10 раз. В этих случа­ях формируется изображение и за счет люминесцентного свечения экрана. Условия рентгенографии на аппарате 5Д2 без экранов: 50 кВ, 7 мА, 0,3-1,5 с (2-10,5 мА-с).

Внутриротовые снимки по способу изометрической проек­ции (рис. 1.3, а-в) можно с успехом использовать для опре­деления пространственных взаимоотношений объектов, локализующихся в зоне корней и периапикальных тканей. В таких случаях, помимо основного снимка, производят до­полнительную рентгенограмму со скосом луча в медиальную или дистальную сторону. Буккально расположенный объект смещается в направлении луча, а лингвально - в противо­положную сторону. То же происходит при краниальном или каудальном смещении луча. Буккально лежащие предметы и в этом случае смещаются по ходу наклона луча.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ 17

Методика изометрической съемки разработана для получе­ния изображения периапикальных тканей. При этом виде рентгенографии краевые отделы межальвеолярных гребней снимают скошенным лучом. Вследствие близости рентгено­вской трубки и объемности альвеолярного края, особенно в зоне премоляров и моляров, изображения вестибулярного и лингвального краев межальвеолярных гребней проецируют­ся на различные участки пленки и укорачиваются по сравне­нию с истинной их высотой. Расхождение между ними прямо пропорционально величине наклона луча и толщине альвео­лярного края. В области нижних моляров оно может дости­гать, как показали Э. И. Жибицкая (1967), Н. Joung (1965) и др., 0,7 см. Следовательно, методика изометрической съем­ки не может считаться адекватным видом рентгенографии в пародонтологии и часто является источником гипер- и гипо-диагностики. Именно поэтому при диагностике заболеваний пародонта от нее следует отказаться (рис. 1.4, а-в).

Наиболее четкое и правильное изображение краевых отде­лов альвеолярных отростков получается на интерпрокси-

Рис. 1.4.

Рентгенограммы фантома челюсти, вы­полненные по методикам: а - окклюзи­онной рентгенографии; б- периапи­кальной рентгенографии; в - съемки параллельным пучком лучей с большого фокусного расстояния. Меняется поло­жение металлических меток, нанесен­ных на вестибулярную и лингвальную замыкающие кортикальные пластинки межальвеолярных перегородок в зависи­мости от методики съемки

18


ГЛАВА 1

Рис. 1.5

Интерпроксимальные рентгенограм мы. д - методика получения, б - Интерпроксимальные снимки области премоляров и моляров

мальных рентгенограммах, предложенных Raper (1920) (bite шш^-рентгенография). Для этого вида рентгенограмм идеально подходят одноименные пленки компании Kodak (США) Bite-wing (Ultra-speed DF-42 и Ektaspeed Plus ЕВ 31Р) размером 2,7х5,4 см (см. вклейку к с. 25, рис. В). При этих снимках используют специальные пленкодержатели, кото­рые позволяют расположить рентгеновскую пленку па­раллельно коронкам зубов на некоторое расстоянии от них и таким образом, чтобы на снимке были зарегистрирова­ны симметричные участки обеих челюстей (рис. 1.5, а и б}. На рентгенограммах отображаются одновременно коронки и краевые участки альвеолярных отростков зубов верхней и нижней челюстей. Для изучения всего прикуса необходимо 3-4 снимка. Используя стандартную технику съемки и фото­обработки пленок, можно объективно оценивать степень резорбции костной ткани в динамике. Методика является также лучшим способом выявления аппроксимального и пришеечного кариеса. Распространенным способом внутриротовой съемки явля­

19

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

ется рентгенография вприкус (окклюзионная рентге­нография),с помощью которой можно получить изображе­ние большого участка альвеолярного отростка - на протяже­нии 4 зубов и более. Этот вид рентгенографии обычно ис­пользуется как дополнительный, позволяющий уточнить пространственные особенности патологического очага - ре-тинированного зуба, большой кистозной полости и т. д. Съем­ку вприкус производят при обследовании детей и подростков, больных с нарушением открывания рта, а также людей с чувствительной слизистой оболочкой полости рта, у которых прикосновение пленки вызывает рвотный рефлекс. Рентгено­графия вприкус применяется и для получения изображения дна полости рта при подозрении на конкременты поднижне-челюстной и подъязычной слюнных желез, для получения изображения челюстей в аксиальной проекции (рис. 1.6, а и б). Она позволяет уточнять ход линии перелома в пределах зубного ряда , расположение костных осколков, состояние на­ружной и внутренней кортикальных пластинок при кистах и новообразованиях, выявлять реакцию надкостницы.

Условия рентгенографии вприкус зависят от целей съем­ки. Рентгеновская пленка должна быть большего формата, чем при контактной рентгенографии. Компания Kodak (США) выпускает специальные пленки Ultra-speed DF-50 и Ektaspeed Plus EO 4 IP размером 5,7 х 7,6 см (см. вклейку к с. 25, рис. Г). Для получения окклюзионного снимка верхней челюсти пленку вводят как можно глубже в рот обследуемого и располагают перпендикулярно сагитталь­ной плоскости черепа. Голова пациента должна находиться в таком положении, чтобы линия, соединяющая козелок уха и крыло носа, была горизонтальной. Луч направляют вниз на центр пленки через корень носа и под углом +80 °. При такой методике получает отображение значительная часть альвеолярного отростка верхней челюсти и дна носо­вой полости. Если необходимо захватить только наиболее передние отделы челюсти, то луч центрируют на кончик носа под углом +70° к плоскости пленки. Условия окклю-зионной съемки: 60-70 кВ, 10 мА, 0,6-0,8 с.

Для получения снимка боковых отделов верхней челюсти пленку максимально смещают в снимаемую сторону, а луч направляют под углом +65° через точку, расположенную на 1 см ниже центра нижнеглазничного края. Сходная

Рентгенологические методы исследования являются ведущими в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области, что обусловлено их достоверностью и информативностью. Методы рентгенодиагностики нашли широкое применение в практике терапевтической стоматологии (для выявления заболеваний пери- и пародонта); в ортопедической стоматологии (для оценки состояния сохранившихся зубов, периапикальных тканей, пародонта, что определяет выбор ортопедических мероприятий). Востребованы рентгенологические методы и челюстно-лицевой хирургией в диагностике травматических повреждений, воспалительных заболеваний, кист, опухолей и других патологических состояний. Методика и техника рентгенологического исследования зубов и челюстей имеет свои особенности. Наиболее часто в стоматологической практике применяются:

• · обзорная рентгенография;
• · внеротовая рентгенография зубов и челюстей;
• · внутриротовая рентгенография.

ОБЗОРНЫЕ РЕНТГЕНОГРАММЫ могут выполняться в трех проекциях -- прямой, боковой и передней полуаксиальной - и позволяют получить изображение всего лицевого и мозгового черепа. Прямая проекция может быть выполнена при носо-лобном или носо-подбородочном прилежании к кассете. Показаниями для снимков в носо-лобной проекции являются: травмы и заболевания мозгового и лицевого черепа. Данная укладка используется также при сиалографии и фистулографии. Снимки в носо-подбородочной проекции применяются: для исследования костей среднего и верхнего этажей лицевого черепа, придаточных пазух носа. Состояние зубов на рентгенограммах в прямой проекции не анализируется.

Боковые снимки черепа производятся как обязательное дополнение к прямым. Однако изучать состояние костей лицевого скелета по этим снимкам из-за суммационного эффекта правой и левой половины черепа достаточно сложно. Обычно доступны обзору лишь грубые, обширные костные изменения. Боковые снимки чаще выполняются для исследования состояния мозгового черепа, его основания, турецкого седла, основной и лобной пазух, а также для определения локализации инородных тел.

Аксиальные и передние полуаксиальные снимки выполняются при необходимости исследования всех структур основания черепа, костей средней зоны лица, в том числе глазниц, гайморовых пазух, скуловых костей.

ВНЕРОТОВЫЕ (экстраоральные) снимки челюстей выполняются как с помощью дентальных, так и других рентгеновских аппаратов. Используется рентгеновская пленка размером 13х18 или 18х24 см и соответствующие кассеты с усиливающими экранами. Внеротовые рентгенограммы выполняют для изучения нижней челюсти, скуловых костей, височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), а также при сиалографии, фистулографии. Показаниями для таких снимков могут быть воспалительные, опухолевые, травматические повреждения челюстей, обширные кисты, поражения периодонта нижней челюсти при невозможности выполнения внутриротовых рентгенограмм. Для изучения состояния ВНЧС могут быть примененены специальные укладки по Шюллеру, по Парма. Снимки выполняются обязательно с обеих сторон для сравнения суставов.

ВНУТРИРОТОВАЯ рентгенография по-прежнему служит основой рентгенологического исследования при большинстве заболеваний зубов и пародонта. В настоящее время существуют четыре методики внутриротовой рентгенографии, используемые с целью изучения состояния зубов, пара- и периодонта:

• 1. Контактная рентгенография по правилу изометрии.
• 2. Интерпроксимальная рентгенография.
• 3. Рентгенография в прикус (окклюзионная).
• 4. Рентгенография с увеличением фокусного расстояния параллельным пучком лучей (длиннофокусная рентгенография).

На протяжении многих лет в рентгенодиагностике заболеваний зубов и периодонта в основном применялась методика контактной рентгенографии по правилу биссектрисы или изометрической проекции, разработанная Cieszinski (1907). Основной задачей исследований по этой методике является получение четкого изображения периапикальных тканей, поэтому центрация луча на кожу лица осуществляется в точку, соответствующую проекции вершины корня изучаемого зуба.

Одна из задач указанной методики - получение изображения зубов, идентичного их истинным размерам. Для уменьшения проекционных искажений в практической работе используют правило изометрии - центральный луч направляется на верхушку корня исследуемого зуба перпендикулярно к биссектрисе угла, образованного осью зуба и плоскостью пленки. Любое иное направление центрального луча приводит к удлинению либо к укорочению изображения зуба. При этом необходимо помнить, что допустимое укорочение изображения зуба не должно превышать 0,2, а удлинение - 0,1 от его истинных размеров.

Однако точное соблюдение правила изометрии, к сожалению, невозможно, т.к. сложно у каждого больного точно определить биссектрису угла, образованного осью зуба и плоскостью пленки. Поэтому пользуются углами наклона трубки, рассчитанными эмпирически для определенных групп зубов. Так, для снимков моляров угол наклона рентгеновской трубки к горизонтальной плоскости составляет 25-30°, для премоляров - 35°, клыков - 45°, резцов - 55°. При съемке этих же групп зубов методикой вприкус угол увеличивается на 20°.

Не менее важным является соблюдение правила орторадиальности, при использовании которого центральный луч в момент снимка направляется перпендикулярно к касательной, проведенной к зубной дуге верхней или нижней челюсти в области исследуемого зуба. При соблюдении данного правила изображение исследуемого зуба не накладывается на изображение соседних зубов.

При контактных снимках размер пленки 2х3 см, 3х4 см (последний формат выпускается в виде стандартных упаковок), для снимков вприкус размер пленки несколько больше - 5х6 см, 6х8 см. При отсутствии заводской упаковки используют специальную пленку для рентгенографии зубов РМ. Углы пленки обрезают, чтобы они не травмировали слизистую оболочку полости рта, и помещают в маленький конверт из светонепроницаемой бумаги, а затем в вощаную бумагу. Пакетик с пленкой вводят в полость рта, и больной плотно прижимает его к твердому небу и альвеолярному отростку исследуемой области первым пальцем кисти противоположной стороны. Рентгенография зубов обычно выполняется при положении больного сидя. Голова фиксирована на подголовнике в нужном положении.

При исследовании зубов верхней челюсти голове больного придается положение, при котором крылья носа и наружный слуховой проход находятся в плоскости, параллельной плоскости пола. Пленка вводится в полость рта так, чтобы край ее был параллелен окклюзионной плоскости и выступал на 0,5 см из-за края зубов, при этом снимаемый зуб должен находится в центре пленки. В таком положении пленка прижимается вторым или первым пальцами кисти больного к слизистой оболочке твердого неба. Верхушки корней зубов верхней челюсти обычно проецируются на кожу лица по линии, соединяющей крыло носа и козелок уха: при исследовании центральных резцов луч направляется на кончик носа, боковых - на крыло носа, клыков - на верхний отдел носогубной складки.

При рентгенографии нижней челюсти голова больного фиксируется на подголовнике так, чтобы линия, соединяющая угол открытого рта и козелок уха, находилась в плоскости, параллельной полу. Для этого больной откидывает голову несколько назад. Проекция верхушек корней зубов нижней челюсти на кожу лица соответствует линии, идущей на 1 см выше нижнего края челюсти. Центральный луч направляется снизу вверх и медиально на верхушку исследуемого зуба, соблюдая при этом величину углов для соответствующих групп зубов. При выполнении снимков по методике вприкус угол увеличивается на 20°.

В некоторых случаях приходится сознательно изменять проекцию луча для получения раздельного изображения корней многокорневых зубов или выяснения взаимоотношения корней с патологическими образованиями. В таких случаях используют косые внутриротовые проекции: мезодистальную (центральный луч направлен косо спереди медиально и назад) и дистомедиальную (луч направлен сзади медиально и вперед).

Таким образом, контактная рентгенография по правилу изометрии может быть использована для получения изображения зубов, идентичных их истинным размерам, для получения четкого изображения периапикальных тканей и для определения пространственных взаимоотношений объектов, локализующихся в зоне корней и периапикальных тканей.

В то же время методика изометрической съемки имеет существенный недостаток, она не позволяет оценить состояние краевых отделов межальвеолярных гребней, так как последние снимаются скошенным лучом, что приводит к укорочению их изображения.

Именно поэтому при диагностике заболеваний пародонта от нее следует отказаться.

Интерпроксимальная рентгенография применяется для получения четкого неискаженного изображения краевых отделов альвеолярных отростков челюстей. Метод позволяет объективно оценивать степень резорбции костной ткани в динамике и является лучшим способом выявления апроксимального и пришеечного кариеса.

Рентгеновская пленка с помощью специальных пленкодержателей помещается в полость рта параллельно коронкам зубов на некотором расстоянии от них, что позволяет получить изображение симметричных участков обеих челюстей. Для фиксации пленки можно использовать кусочек плотной бумаги, прикрепленный к обертке пленки и зажатый между сомкнутыми зубами. Центральный луч направляют перпендикулярно к коронкам и пленке. На рентгенограммах отображаются одновременно коронки зубов и краевые отделы альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Для изучения всего прикуса выполняют 3-4 снимка.

Методика рентгенографии вприкус (окклюзионная). Простая и распространенная методика внутриротовой съемки. Снимки вприкус выполняют при необходимости исследования больших участков альвеолярного отростка - 4 и более зубов, при поисках ретинированных и дистопированных зубов. Рентгенографию вприкус применяют при обследовании детей, а также в тех случаях, когда невозможны внутриротовые контактные снимки (при повреждениях челюстей, тугоподвижности ВНЧС, повышенном рвотном рефлексе). Методика показана для получения изображения дна полости рта при подозрении на конкременты поднижнечелюстной и подъязычной слюнной желез, а также для изучения состояния твердого неба. Рентгенография вприкус позволяет оценить состояние наружной и внутренней кортикальных пластинок челюстей при кистах и новообразованиях, выявить реакцию надкостницы.

При проведении окклюзионной рентгенографии соблюдаются правила биссектрисы и касательной. Пленка размерами 5х6 или 6х8 см вводится между зубными рядами и удерживается за счет их смыкания.

При рентгенографии верхней челюсти пленка до предела глубоко вводится в ротовую полость и зажимается зубами. Больной сидит в стоматологическом кресле, среднесагитальная плоскость черепа перпендикулярна полу, а линия, соединяющая козелок уха и крыло носа, должна быть параллельна полу кабинета. Центральный луч под углом +80є направляется на корень носа. На снимке получает отображение значительная часть альвеолярного отростка верхней челюсти и дна носовой полости.

При снимках нижней челюсти голова больного запрокидывается назад так, чтобы линия от угла рта к козелку уха была параллельна полу кабинета. Центральный луч направляется перпендикулярно к пленке на 3-4 см кзади от подбородка. На рентгенограмме хорошо видны область дна полости рта, щечная и язычная кортикальные пластинки нижней челюсти, весь зубной ряд в аксиальной проекции.

Длиннофокусная рентгенография (съемка параллельными лучами) предложена Hilscher в 1960 г. и все чаще используется во многих странах вместо контактной внутриротовой рентгенографии. Длиннофокусная рентгенография позволяет избежать недостатков контактной съемки и сохранить ее положительные стороны: охват значительной части альвеолярного отростка по вертикали, полное изображение зуба, четкая структура костной ткани. Одним из важных достоинств съемки параллельными лучами является то, что изображение краевых отделов альвеолярных отростков не искажается, в связи с чем методика может быть рекомендована для широкого применения в пародонтологии.

Рентгеновская пленка располагается во рту параллельно длинной оси зуба, для чего используются специальные пленкодержатели или кровоостанавливающие зажимы (можно использовать также валики из ваты или марли).

Для длиннофокусной рентгенографии применяются аппараты с более мощной рентгеновской трубкой и длинным тубусом-локализатором (36-40 см минимально). Расстояние объект-пленка колеблется от 1,5 до 3 см, а центральный луч падает на пленку перпендикулярно или под углом не более 15°. Изображение и объект по размерам практически равны друг другу.

При выполнении любых способов рентгенографии зубочелюстного аппарата для исключения динамической нерезкости получаемого на снимке изображения непременным и важнейшим условием является полная неподвижность пациента. Для этой цели необходимо обеспечить стабилизацию больного с помощью удобного кресла с фиксирующим подголовником и подлокотниками. Обычно снимок производится через 3-4 секунды после команды: «не дышать».

В последние годы появилась новая отрасль лучевой диагностики - ЦИФРОВАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ, которая представляет собой не столько самостоятельный метод рентгенодиагностики, сколько прогрессивную модификацию трансформации энергии рентгеновского пучка. Если при классической рентгенографии приемником излучения являлась рентгеновская пленка, то при цифровой - это высокочувствительные датчики, непосредственно формирующие цифровое изображение (прямая цифровая рентгенография), или электронно-оптические преобразователи, которые создают аналоговый видеосигнал, в дальнейшем с помощью аналогово-цифрового преобразователя превращаемый в цифровой сигнал. Цифровой код затем обрабатывается компьютером и трансформируется опять в видимое (аналоговое) изображение на экране монитора. Компьютерная обработка информации позволяет улучшить качество изображения путем манипуляций с контрастностью, яркостью, четкостью, размерами, путем устранения технических погрешностей, выделением зон интереса. Достоинствами цифровой рентгенографии являются также значительное снижение лучевой нагрузки (в десятки раз), экономических затрат (поскольку не используется дорогостоящая рентгеновская пленка), возможность архивирования информации. Принцип цифровой обработки информации используется также в компьютерной, магнитно-резонансной томографии и при некоторых режимах ультразвуковой диагностики. В настоящее время цифровая рентгенография стала ведущим методом лучевой диагностики.

Подобные системы используются широко и в стоматологической практике: это рентгеновские аппараты фирмы «Simens», аппараты финского производства «Дигора» и др. С их помощью можно получить внутриротовые рентгенограммы и панорамные томограммы.

22.09.2014

Рентгенологические методы исследования являются ведущими в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области, что обусловлено их достоверностью и информативностью. Методы рентгенодиагностики нашли широкое применение в практике терапевтической стоматологии (для выявления заболеваний пери- и пародонта); в ортопедической стоматологии (для оценки состояния сохранившихся зубов, периапикальных тканей, пародонта), что определяет выбор ортопедических мероприятий. Востребованы рентгенологические методы и челюстно-лицевой хирургией в диагностике травматических повреждений, воспалительных заболеваний, кист, опухолей и других патологических состояний.

Методика и техника рентгенологического исследования зубов и челюстей имеет свои особенности.
В стоматологической практике применяют следующие методы лучевой диагностики:
. Внутриротовая контактная рентгенограмма
. Внутриротовая рентгенография вприкус
. Внеротовые рентгенограммы
. Панорамная рентгенография
. Ортопантомография
. Радиовизиография

Дополнительные методы исследования:
. Компьютерная томография
. Магнитно-резонансная томография
. Методы с введением контрастных веществ

1. Внутриротовая контактная рентгенография
Основой рентгенологического исследования при большинстве заболеваний зубов и пародонта по-прежнему служит внутриротовая рентгенография.
Выполняется на специальном дентальном рентгеновском аппарате (хотя может быть выполнена и на обычном).
Для внутриротовой рентгенографии используют пакетированную или специально нарезанную (3x4 см) пленку, упакованную в светонепроницаемые стандартные пакеты.
На одном снимке можно получить изображение не более 2-3 зубов

2. Внутриротовая рентгенография вприкус.
Рентгенограммы вприкус выполняют в тех случаях, когда невозможно сделать внутриротовые контактные снимки (повышенный рвотный рефлекс, тризм, у детей), при необходимости исследования больших отделов альвеолярного отростка (на протяжении 4 зубов и более) и твердого неба, для оценки состояния щечной и язычной кортикальных пластинок нижней челюсти и дна полости рта.
Стандартный конверт с пленкой вводят в полость рта и удерживают сомкнутыми зубами. Рентгенограммы вприкус используют для исследования всех зубов верхней челюсти и передних нижних зубов.
Также окклюзионная рентгенография применяется и для получения изображения дна полости рта при подозрении на конкременты поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, для получения изображения челюстей в аксиальной проекции. Она позволяет уточнять ход линии перелома в пределах зубного ряда, расположение костных осколков, состояние наружной и внутренней кортикальных пластинок при кистах и новообразованиях, выявлять реакцию надкостницы

3. Внеротовые (экстраоральные) рентгенограммы.
Внеротовые рентгенограммы дают возможность оценить состояние отделов верхней и нижней челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, лицевых костей, не получающих отображения или видимых лишь частично на внутриротовых снимках.
Ввиду того что изображение зубов и окружающих их образований получается менее структурным, внеротовые снимки используют для их оценки лишь в тех случаях, когда выполнить внутриротовые рентгенограммы невозможно (повышенный рвотный рефлекс, тризм и т.п.).


Подбородочно-носовую проекцию применяют для исследования верхней челюсти, верхнечелюстных пазух, полости носа, лобной кости, глазницы, скуловых костей и скуловых дуг.


На рентгенограммах лицевого черепа в лобно-носовой проекции видны верхняя и нижняя челюсти, на них проецируются кости основания черепа и шейные позвонки.

Рентгенографию тела и ветви нижней челюсти в боковой проекции проводят на дентальном рентгенодиагностическом аппарате.


Рентгенограмму черепа в передней аксиальной проекции выполняют для оценки стенок верхнече¬люстной пазухи, в том числе задней, полости носа, скуловых костей и дуг; на ней видна нижняя челюсть в аксиальной проекции.

4. Панорамная томография
Более трех десятилетий назад в арсенал рентгенодиагностики заболеваний зубочелюстной системы, ЛОР-органов и других отделов черепа вошла панорамная рентгенография. При этом методе исследования аппликатор рентгеновской трубки вводят в рот пациента, а кассета располагается вокруг верхней или нижней челюстной дуги. В обоих случаях пациент придерживает кассету с наружной стороны ладонями, плотно прижимая ее к мягким тканям лица.

Проводится также и боковая панорамная томография, на боковом панорамном снимке одновременно отображаются зубы верхнего и нижнего ряда каждой половины челюсти.

Прямые панорамные рентгенограммы имеют преимущество перед внутриротовыми снимками по богатству деталями изображения костной ткани и твердых тканей зубов. При минимальной лучевой нагрузке они позволяют получить широкий обзор альвеолярного отростка и зубного ряда, облегчают работу рентгенолаборанта и резко сокращают время исследования. На этих снимках хорошо видны полости зуба, корневые каналы, периодонтальные щели, межальвеолярные гребни и костная структура не только альвеолярных отростков, но и тел челюстей. На панорамных рентгенограммах выявляются альвеолярная бухта и нижняя стенка верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстной канал и основание нижнечелюстной кости.
На основании панорамных снимков диагностируют кариес и его осложнения, кисты разных типов, новообразования, повреждения челюстных костей и зубов, воспалительные и системные поражения. У детей хорошо определяется состояние и положение зачатков зубов.


5. Ортопантомография
Панорамная зонография, или, как ее чаще называют, ортопантомография, явилась своего рода революцией в рентгенологии челюстно-лицевой области и не имеет себе равных по ряду показателей (обзор большого отдела лицевого черепа в идентичных условиях, минимальная лучевая нагрузка, малые затраты времени на исследование).

Панорамная зонография позволяет получить плоское изображение изогнутых поверхностей объемных областей, для чего используют вращение рентгеновской трубки и кассеты.

Преимуществом ортопантомографии является возможность демонстрировать межчелюстные контакты, оценивать Результаты воздействия межчелюстной нагрузки по состоянию замыкающих пластинок лунок и определять ширину периодонтальных путей.
Ортопантомограммы демонстрируют взаимоотношения зубов верхнего ряда с дном верхнечелюстных пазух и позволяют выявить в нижних отделах пазух патологические изменения одонтогенного генеза.

Особенно важно использовать ортопантомографию в детской стоматологии, где она не имеет конкурентов в связи с низкими дозами облучения и большим объемом получаемой информации. В детской практике ортопантомография помогает диагностировать переломы, опухоли, остеомиелит, кариес, периодонтиты, кисты, определять особенности прорезывания зубов и положение зачатков.


6. Радиовизиография
Радиовизиография дает изображение, регистрируемое не на рентгеновской пленке, а на специальной электронной матрице, обладающей высокой чувствительностью к рентгеновским лучам. Изображение с матрицы, по оптоволоконной системе передается в компьютер, обрабатывается в нем и выводится на экран монитора. В ходе обработки оцифрованного изображения может осуществляться увеличение его размеров, усиление контраста, изменение, если необходимо, полярности — с негатива на позитив, цветовая коррекция.

Компьютер дает возможность более детального изучения тех или иных зон, измерения необходимых параметров, в частности длины корневых каналов, денситометрии. С экрана монитора изображение может быть перенесено на бумагу — с помощью принтера, входящего в комплект оборудования. Из всех достоинств цифровой обработки рентгеновского изображения мы отметим особо такие: быстроту получения информации, возможность исключения фотопроцесса и снижение дозы ионизирующего излучения на пациента в 2-3 раза.

7. Компьютерная томография (КТ).

Метод позволяет получить изображение не только костных структур челюстно-лицевой области, но и мягких тканей, включая кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы, крупные нервы, сосуды и лимфатические узлы.

Компьютерная томография широко используется при распознавании заболеваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: патологии височно-нижнечелюстных суставов, врожденных и приобретенных деформаций, переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, патологии слюнных желез, болезней носо- и ротоглотки.
Метод позволяет разрешить диагностические затруднения, особенно при распространении процесса в крылонебную и подвисочную ямки, глазницу, клетки решетчатого лабиринта.
С помощью КТ хорошо распознаются внутричерепные осложнения острых синуситов (эпидуральные и субдуральные абсцессы), вовлечение в воспалительный процесс клетчатки глазницы, внутричерепные гематомы при травмах челюстно-лицевой области.
Компьютерная томография позволяет точно определить локализацию поражений, провести дифференциальную диагностику заболеваний, планирование оперативных вмешательств и лучевой терапии.




8. Контрастные методы.

Среди многочисленных способов контрастных рентгенологических исследований при челюстно-лицевой патологии наиболее часто используются артрография височно-нижнечелюстных суставов, ангиография, сиалография, дакриоцистография.

Сиалография заключается в исследовании протоков крупных слюнных желез путем заполнения их йодсодержащими препаратами. С этой целью используют водорастворимые контрастные или эмульгированные масляные препараты (дианозил, ультражидкий липойодинол, этийдол, майодил и др.). Перед введением препараты подогревают до температуры 37—40 °С, чтобы исключить холодовый спазм сосудов.
Исследование проводят с целью диагностики преимущественно воспалительных заболеваний слюнных желез и слюнокаменной болезни.
В отверстие выводного протока исследуемой слюнной железы вводят специальную канюлю, тонкий полиэтиленовый или нелатоновый катетер диаметром 0,6—0,9 мм или затупленную и несколько загнутую инъекционную иглу. После бужирования протока катетер с мандреном, введенный в него на глубину 2—3 см, плотно охватывается стенками протока. Для исследования околоушной железы вводят 2—2,5 мл, поднижнечелюстной — 1 — 1,5 мл контрастного препарата.
Рентгенографию проводят в стандартных боковых и прямых проекциях, иногда выполняют аксиальные и тангенциальные снимки.

Введение контрастных веществ в кистозные образования осуществляют путем прокола стенки кисты. После отсасывания содержимого в полость вводят подогретое контрастное вещество. Рентгенограммы выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Контрастирование свищевых ходов (фистулография) выполняют с целью определения их связи с патологическим процессом или инородным телом. После введения контрастного вещества под давлением в свищевой ход производят рентгенограммы в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Для контрастирования артериальных и венозных сосудов челюстно-лицевой области (при образованиях, гемангиомах) контрастный препарат можно вводить тремя способами. Наиболее простым из них является пункция гемангиомы с введением контрастного вещества в толщу опухоли и регистрацией изображения на отдельных снимках. Чтобы получить представление о распространенности опухоли в прямой и боковой проекциях, пункцию выполняют 2 раза. Методика обеспечивает выявление характера венозных изменений, но не всегда позволяет увидеть детали кровотока, подходящие к гемангиоме сосуды, и не пригодна для контрастирования артериальной сосудистой сети.
При кавернозных гемангиомах и артериовенозных шунтах практикуют введение контрастных препаратов в приводящий сосуд, который выделяют операционным путем.
При пульсирующих артериальных и артериовенозных образованиях производят серийную ангиографию после введения контрастных препаратов в приводящий сосуд.

Целенаправленное комплексное использование в единой схеме обследования пациентов с патологией зубочелюстной области клинических и рентгенологических данных позволяет не только сделать более точной первичную и дифференциальную диагностику, но и объективно оценить эффективность проводимого лечения. Используя цифровое изображение, можно выполнить коррекцию искажений, благодаря улучшению визуальных характеристик добиться выявления тонких дифференциально-диагностических патологических состояний, осуществить передачу изображения по электронной почте для последующих консультаций специалистами.

Перспективы дальнейшего использования рентгенокомпьютерной сети в стоматологической практике связаны с увеличением технических возможностей современной рентген-аппаратуры, оптимизацией компьютерных программ для анализа изображения, а также разработкой рациональных диагностических алгоритмов комплексного клинико-рентгенологического обследования пациентов в зависимости от нозологической формы заболевания и задач предстоящего лечения.

Рентгенологическое исследование зубов используется давно, но до сих пор не потеряло своего значения, а иногда оно является единственно надежным и доступным методом диагностики.

Искусственное контрастирование - это введение контрастных веществ в различные органы и ткани с целью сделать их доступными для рентгенологического исследования. В хирургической стоматологии искусственное контрастирование широко применяется при исследовании слюнных желез (сиалография), верхнечелюстных пазух, кистозных полостей (цистография) и свищевых ходов (фистулография), кровеносных сосудов (ангиография).

В качестве контрастных веществ чаще используются масляные препараты органических соединений йода (30% раствор йодолипола, 40% раствор йодипина и др.). Водные растворы неорганических и органических соединений йода (70% раствор кардиотраста, 76% раствор верографина, 60% раствор уротраста) применяются главным образом для исследования сосудистой системы. Методика контрастирования зависит от объекта исследования. Радиологическое исследование, т. е. исследование с помощью радиоактивных изотопов, применяется для диагностики различных заболеваний, особенно онкологических. Основанием для использования радиоактивных изотопов при новообразованиях послужило то обстоятельство, что в опухолевой ткани они накапливаются в значительно больших количествах, чем в нормальных. Применяется:

• рентгеноскопия (просмотр рентгеновского изображения на экране);
• рентгенография (снимки зубов на рентгеновской пленке);
• панорамная рентгенография (развернутый рентгеновский снимок зубных рядов);
• стереорентгенография (объемное изображение);
• томография (послойные рентгеновские снимки);
• дигитальная радиография.

В настоящее время применяемое рентгеновское оборудование позволяет снизить рентгеновское облучение. Компьютерные программы дают возможность значительно более подробного изучения исследуемой области, увеличения объектов. Информация об исследовании хранится в памяти компьютера и может быть доступна в любой момент.

Рентгеноскопия применяется в стоматологии редко. Этот метод наиболее часто используется при поиске инородного тела в тканях челюстно-лицевой области.

Рентгенография - это основной способ диагностики заболеваний зубов и костей челюстно-лицевой области.

Выполняются внутриротовые и внеротовые снимки. Чаще всего внутриротовые снимки используются в амбулаторной практике при лечении корневых каналов зубов. Они позволяют определить направление каналов, их проходимость, длину, а после лечения - контролировать правильность и полноту пломбировки канала.

По рентгеновским снимкам судят о состоянии окружающих зуб костных тканей, состоянии костей челюстно-лицевой области.

Панорамная рентгенография. Этот метод позволяет получить одновременно изображение на рентгеновской пленке всех зубов, а также костной ткани обеих челюстей. При необходимости лечения нескольких зубов значительно уменьшается рентгеновская нагрузка.

Стереорентгенография. Метод стереорентгенографии необходим для того, чтобы судить о пространственном расположении дистопированных зубов, месте нахождения инородных тел.

Томография. Томографическое исследование позволяет получить качественное изображение участка кости на любой глубине. Это значительно облегчает диагностику при расположении небольших очагов поражения на большой глубине в костных тканях.

Среди специальных методов исследования в стоматологии весьма важным является рентгенологический, позволяющий в значительной степени уточнить и дополнить клинические данные. Большое значение в этом отношении имеет рентгенография. Она широко используется для исследования зубов, костей лицевого скелета, слюнных желез, их протоков и других околочелюстных мягких тканей.

При рентгенографии зубов и околозубных тканей, альвеолярной части нижней челюсти, альвеолярного отростка верхней челюсти твердого нёба, а также для рентгенологического выявления камней в протоке подчелюстной слюнной железы производят внутриротовые (интраоральные) снимки.

Для рентгенологического исследования челюстей, придаточных пазух носа, височно-нижнечелюстных суставов и для выявления камней в подчелюстной слюнной железе снимки производят внеротовым (экстраоральным) способом.

Обзорными снимками верхней и нижней челюстей являются снимки лицевого черепа в передней и боковых проекциях.

При рентгенологическом исследовании верхней челюсти наиболее часто ее снимают в аксиальной, полуаксиальной и прямой подбородочно-носовой проекциях.

Для получения изображения придаточных полостей носа делают специальные снимки в прямой проекции.

Томография - метод рентгенологического обследования, дающий возможность на определенной глубине получить снимок нужного слоя изучаемой структуры того или иного анатомического образования. Томография производится при помощи специального аппарата томографа или томографической приставки к универсальному рентгеновскому аппарату.

Дигитальная радиография. Компьютерная стоматологическая радиография служит для зрительного контроля изображения твердых тканей. Она отличается высокой скоростью исследования и качеством изображения объекта. Дозы облучения при этом исследовании очень низкие.

В условия стоматологической поликлиники применяют внутриротовую рентгенографию, которая может быть контактной и вприкус.

Обзорный снимок всех зубов и различных отделов челюстей можно получить методом пантомографии.

При исследовании верхнечелюстных пазух, костей лицевого скелета и слюнных желез применяются внеротовые методы рентгенографии. Для более точного результата рентгенограммы производят, как правило, в двух взаимно перпендикулярных проекциях (подбородочно-носовой, лобно-носовой, аксиальной и др.).

Общая семиотика. Зубной врач должен уметь анализировать рентгенограммы челюстно-лицевой области. Для этого ему необходимо знать рентгенологические признаки встречающихся патологических процессов.

• Атрофия - уменьшение объема кости в результате рассасывания кости со стороны надкостницы. Кортикальная пластинка при этом сохранена.
• Гиперостоз - объемное увеличение кости, сопровождающееся ростом ее массы за счет усиленного костеобразования.
• Деструкция - разрушение кости с замещением ее другой патологической тканью.
• Деформация - нарушение формы.
• Остеопороз - дистрофический процесс, характеризующийся увеличением костных пластинок, их утолщение.
• Остеолизис - полное рассасывание кости без замещения ее патологической тканью. Вместо костной ткани формируется соединительная ткань.
• Остенекроз - омертвение участка кости. Характеризуется повышением интенсивности тени омертвевшего участка, зоной просветления вокруг него.

Анализ рентгенограммы. Рентгенограмму изучают последовательно в проходящем свете. С этой целью обычно применяют негатоскопы. Порядок чтения рентгеновского снимка следующий.

1. Оценить качество рентгенограммы. Снимок должен быть контрастным, четким, без проекционных искажений и смазанности рисунка. При большом потоке людей снимки часто отдают пациенту еще влажным, поэтому просят его не класть их в карман, а удерживать за краешек до полного высыхания или переносить в специальном конверте.
2. Установить вид снимка. Снимок может быть внутриротовой (контактный или вприкус), внеротовой (указав вид проекции), панорамный и т. д.
3. Определить заснятую область.
4. Провести детальное изучение снимка. Оценить состояние зубов, определить положение, величину, форму коронки и корня, наружные контуры, структуру тени зуба, глубину кариозной полости, пломбу, периодонтальную щель, кортикальную пластинку, характер костной структуры, межзубную перегородку и др.
5. Сопоставить данные рентгенологического снимка и других методов исследования, сформулировать заключение.

"Практическое руководство по хирургической стоматологии"
А.В. Вязьмитина