Клинические методы исследования при нарушениях равновесия и походки. Нарушение устойчивости и ходьбы

Истерическая походка . Такая походка вычурна в своих проявлениях, со временем характерны индивидуальные вариации. Пациенты часто наклоняются, пошатываются и изгибаются таким образом, что это само по себе требует хорошей координации движений. Отвлечение внимания обычно приводит к уменьшению выраженности данных функциональных расстройств. Например, выполнение пальце-носовой пробы при попытке идти или стоять приводит к улучшению походки и устойчивости. Походка может приблизиться к нормальной, когда пациенту предлагают пройтись на носках или пятках. Тандемная ходьба вначале может оказаться невозможной, однако получается при отвлечении внимания одновременным выполнением пальце-носовой пробы или сложных когнитивных задач (перечисление в обратном порядке месяцев года). Диагноз истерии требует тщательного исключения органических заболеваний нервной системы. Дистонические и хореические нарушения ходьбы, а также расстройства, обусловленные множественными очагами поражения при рассеянном склерозе, бывают столь необычными, что диагностические ошибки вполне вероятны.

Системная классификация нарушений функции ходьбы.

Клиническая терминология , используемая в разделе III. С, мало применима при системном исследовании нарушений функции ходьбы. Поэтому многие эксперты подчеркивают важность системного подхода к анализу и классификации функции ходьбы. Большинство системных классификаций основано на классических представлениях об иеархии управления движениями, описанных Nutt и соавт. Эта теория не идеальна, однако клинически удобна, поскольку побуждает клиницистов принимать во внимание все особенности ЦНС и нейромышечной системы для анализа походки пациента. С ее помощью можно приблизительно классифицировать нарушения функции ходьбы, возникающие на высшем, среднем или низшем уровнях управления движениями.

Нарушения ходьбы высшего уровня вызываются патологическими процессами в кортико-базальных и ганглио-таламокортикальных проводящих путях. Поэтому нарушения функции ходьбы такого типа встречаются при всех формах паркинсонизма и большинстве состояний, сопровождающихся деменцией. Кортико-базальные и ганглио-таламокортикальные связи играют важную роль в выборе желаемых и подавлении нежелаемых положений, движений и поведения. Повреждение этих структур нарушает зависимость походки от разнообразных средовых и эмоциональных воздействий. Наиболее тяжелые нарушения функции ходьбы высшего уровня возникают при двустороннем поражении мозга. При прогрессировании основного патологического процесса нарушения функции ходьбы приобретают все более причудливый и не соответствующий обстановке характер. Нарушения функции ходьбы часто наиболее заметны в условиях сложной, непривычной обстановки и при переходе от одного стабильного состояния или движения к другому (например, начало ходьбы, остановка, вставание, усаживание, повороты). Обследование пациента в сидячем или лежачем положении может дать мало информации об особенностях и тяжести нарушений функции ходьбы.

Клинические характеристики . Нарушения функции ходьбы, возникающие на высшем уровне, характеризуются одной или несколькими особенностями.

- Отсутствие или недостаточность корректирующих действий при возникновении постуральных расстройств. Пациенты «падают как бревно» или делают слабые попытки собственного спасения. Корректирующие действия могут включать неадекватные движения конечностями или постуральные реакции.
- Неадекватные или вычурные позы для ног , постуральный синергизм и взаимодействие с окружающей средой (например, перекрещивание ног во время ходьбы или поворотов; наклоны в сторону находящейся впереди ноги во время поворота или наклон кзади при попытке встать из кресла или кровати).

- Парадоксальные двигательные феномены , спровоцированные в значительной степени средовыми и эмоциональными воздействиями. Такие проявления могут ставить в тупик окружающих, не подозревающих об этом феномене.
- Затруднения и «застывания» , часто в ситуациях, когда пациент встречает незначительное препятствие (например, дверной порог).

Клинические подтипы . У пациентов с кортико-базальными ганглио-таламокортикальными отклонениями могут наблюдаться относительно изолированные подкорковые нарушения равновесия, лобные нарушения равновесия или «застывающая» походка (затрудненная инициация ходьбы), однако у большинства пациентов наблюдаются признаки всех трех типов расстройств (лобное нарушение функции ходьбы).

Нарушения функции ходьбы , возникающие на низшем и среднем уровне, отличаются от нарушений, возникающих на высшем уровне, тем, что сопровождаются небольшими или не сопровождаются вовсе нарушениями эмоций, когнитивных функций и взаимодействия с окружающей средой. Клинические характеристики нарушений функции ходьбы, возникающих на низшем и среднем уровне, обычно обнаруживаются в виде неврологических или костно-мышечных дефицитов при обследовании пациента в положении сидя или лежа. Эти характеристики не изменяются значительно в процессе перехода от одного положения или движения к другому. Компенсаторные изменения походки не носят характер неадекватных или плохо приспособленных, хотя и могут быть ограничены сопутствующими неврологическими или костно-мышечными дефицитами.

- Нарушения ходьбы среднего уровня вызываются поражением восходящих или нисходящих сенсомоторных проводников, мозжечковой атаксией, бради- и гиперкинезами, и дистонией. Клинические подтипы включают гемипаретическую походку, спастическую (параплегическую) походку, хореическую походку, дистоническую походку, спинальную атаксию и мозжечковую атаксию.
- Нарушения ходьбы низшего уровня вызываются патологией мышц, периферических нервов, костей скелета, периферического вестибулярного аппарата и передних отделов зрительных путей. К ним также относятся эффекты вторичной мышечной детренированности (атрофия II типа), контрактуры конечностей, анкилозы межпозвонковых суставов и уменьшенная подвижность тазового пояса, распространенная среди пожилых людей.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ СУСТАВОВ

НФС обусловливает нарушения функций других органов и систем организма. При АС в результате воспалительного поражения и анкилозирования межпозвонковых и реберно-позвонковых сочленений наблюдается значительное ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки, что постепенно приводит к нарушениям вентиляционной функции легких и хронической дыхательной недостаточности, а затем - к легочной гипертензии и хронической сердечной недостаточности.
Степень недостаточности функций отдельного сустава зависит от выраженности болей, степени деформации, образования контрактур и анкилоза.

Амплитуду движений в суставах определяют угломером. За исходное положение туловища и конечностей принимается вертикальное. Бранши угломера устанавливают вдоль оси сочленяющихся сегментов, а ось совмещают с осью сустава. Сгибание и разгибание осуществляют в саггитальной плоскости, отведение и приведение - во фронтальной, ротационные движения - вокруг продольной оси.
Незначительное нарушение функции сустава - уменьшение амплитуды движений менее чем на 10°.
При значительно выраженном нарушении функции тазобедренного сустава (при фиброзном анкилозе) амплитуда движений менее 30° в сагиттальной плоскости при отсутствии движений во фронтальной плоскости и ротационных движений, а также опорном укорочении конечности на 7 см и более.

В норме амплитуда движений в коленном суставе составляет 130°, в голеностопном - 85°.
В случае стойкой значительно выраженной контрактуры коленного и голеностопного суставов ограничение движений в пределах 5-8°.
В норме I плюсне-фаланговый сустав разгибается на 80° и сгибается на 35° (см. Рис 1). Другие плюсне-фаланговые суставы могут сгибаться и разгибаться, ориентировочно, на 40°. Межфапанговые проксимальные суставы сгибаются на 50°, дистальные на 40°; разгибание варьирует до 30°.

Рис. 1 Объем движений в I плюсне - фаланговом суставе.

Степени ФНС

I степень - для плечевого и тазобедренного суставов ограничение амплитуды движений не превышает 20-30°.
Амплитуда движений для локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного - сохраняется в пределах не менее 50° от функционально выгодного положения, для суставов кистей - в пределах 110-170°. Показатели динамометрии составляют 17,4 - 31 кг при норме 21-56 кг.
При оценке нарушений функции суставов стопы учитываются также рентгенологические данные.
При I степени НФС они характеризуются отдельными изолированными очагами деструкции головок плюсневых костей или соответствующих фаланг. Такое поражение суставов клинически проявляется умеренными нарушениями опорной функции стопы.

II степень НФС характеризуется значительным ограничением движений в суставах. При поражении плечевого и тазобедренного суставов амплитуда движений в разных направлениях не превышает 50°. Для локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного суставов характерно снижение амплитуды движений до 45 - 20°.
При нарушении функции кисти II степени наблюдаются значительные деформации суставов пальцев с отклонением их в ульнарном направлении, а также деформирующий артроз пястнофаланговых и межфаланговых суставов. Отдельные виды захвата в этих условиях значительно снижены и амплитуда движений суставов пальцев ограничена в пределах 55 - 30°.
Показатели динамометрии составляют 10 - 23 кг.
При нарушении опорной функции стопы II степени наблюдается ограничение движений пальцев с резким отклонением их кнаружи.

III степень НФС характеризуется значительно выраженным ограничением движений в суставах. Амплитуда движений не превышает 15° при условии функционально выгодного положения сустава, либо наблюдается неподвижность сустава в результате деструктивного процесса с исходом в анкилоз. При нарушении функции кисти III степени отмечается снижение показателей динамометрии в пределах 0 - 10 кг.

IV степень: характеризуется признаками III степени и фиксацией сустава в функционально невыгодном положении.

МАТЕРИАЛ ИЗ АРХИВА

Классификация нарушений ходьбы

Основываясь главным образом на феноменологии J. Jancovic et al. (2000) выделил 14 типов патологической походки:

Гемипаретическая
парапаретическая
переваливающаяся
степаж
petits pas
апрактическая
пропульсивная (или ретропульсивная)
атактическая (мозжечковая)
дистоническая
хореическая
анталгическая
«сенсорная» (при сенсетивной атаксии)
вестибулопатическая
истерическая ()

J. Nutt (1997) , исходя из патофизиологических данных, выделил 6 типов нарушений ходьбы, вызванных соответственно:

Расстройством чувствительности
расстройством ориентации (вследствие нарушения обработки первичной сенсорной информации и формирования внутренноей схемы тела и окружающего пространства)
мышечной слабостью (параличами)
нарушение соразмерности мышечных усилий (например, при паркинсонизме и мозжечковой атаксии)
нарушением организации и инициации постуральных и локомоторных сминергий
нарушением адаптации синергий к условиям окружающей среды и внутренним целям

Но наиболее удачной следует признать попытку J. Nutt et al. (1993) построить структурную классификацию нарушений ходьбы , основываясь на идеях H.Jackson об уровнях поражения нервной системы. Они соотнесли нарушения ходьбы с тремя уровнями поражений нервной системы.

К расстройствам низшего уровня отнесены нарушения ходьбы, вызванные поражением опорно-двигательного аппарата и периферических нервов, а также соматосенсорными, зрительными и вестибулярными расстройствами.

К расстройствам среднего уровня отнесены нарушения ходьбы, вызванные поражением пирамидных трактов, мозжечковой атаксией, экстрапирамидными расстройствами.

К расстройствам высшего уровня относят сложные, интегративные нарушения двигательного контроля, которые невозможно объяснить синдромами поражения среднего и низшего уровней или их сочетанием. Они связаны с поражением лобных долей, базальных ганглиев, среднего мозга, таламуса и их связей. Эти расстройства ходьбы можно обозначить как «первичные», поскольку они непосредственно вызваны нарушением процессов выбора и инициации локомоторных и постуральных синергий, а не их реализацией, и не зависят от какой-либо другой неврологической патологии (например, нарушения чувствительности, парезов или повышения мышечного тонуса).

J. Nutt et al. (1993) выделил 5 основных синдромов нарушения ходьбы высшего уровня :

Осторожная походка
лобное нарушение ходьбы
лобное нарушение равновесия
подкорковое нарушение равновесия
изолированное нарушение инициации ходьбы

Эту классификацию нельзя назвать идеальной . Некоторые из синдромов выделены на основе топического подхода (например, «лобное нарушение ходьбы»), другие – чисто феноменологически («изолированное нарушение инициации ходьбы»). Феноменологические границы синдромов довльно нечеткие – по сути дела, они образуют единый спектр.

Наблюдаясь при одних и тех же заболиваниях, они нередко сочетаются друг с другом, либо сменяют друг друга по мере прогрессирования мозгового поражения.

При многих заболеваниях нарушения высшего уровня наслаиваются на синдромы среднего и низшего уровня, что значительно усложняет общую картину двигательных расстройств.

Затрудняет выделение отдельных синдромов – отсутствие их объективных нейрофизиологических маркеров.

В то же время нельзя не признать, что предложенная классификация позволяет более дифференцированно подходить к лечению и реабилитации больных и является хорошей отправной точкой для последующих исследований.

Нарушения ходьбы высшего уровня в значительно большей степени изменчивы и зависимы от ситуации, эмоциональных и когнитивных факторов, чем нарушения низшего и среднего уровня, но в меншей степени чем они, могут быть скоррегированы за счет компенсанаторных механизмов, неадекватность которых как раз и является их характерной чертой.

Нарушения высшего уровня особенно грубо проявляются в переходных ситуациях :

При начале ходьбы
поворотах
вставании и т.д.,
когда одна двигательная программа должна смениться другой и, следовательно, отражают дефект планирования.

Дезавтоматизация двигательных функций требует более значительного напряжения механизмов произвольной регуляции, включающих в том числе и когнитивные функции, прежде всего внимание. Однако и этот ресурс компенсации у больных с нарушениями высшего уровня существенно ограничен вследствие сопутствующего поражения лобно-подкорковых связей, учавствующих в регуляции когнитивных функций. Соответственно, любая дополнительная нагрузка на когнитивные функции во время ходьбы (например, решение задачи или просто отвлечение внимания на новый стимул) может привести к несоразмерно тяжелому ухудшению двигательных функций (например, застыванию). Тот же эффект может иметь неожиданная эмоциональная реакция.

Поразительна я диссоциация между нарушением способности к ходьбе и сохранностью двигательных возможностей ног в положении лежа и сидя, а также связь с когнитивными расстройствами послужили предпосылкой для обозначения нарушений ходьбы высшего уровня как «апраксии ходьбы».

J. Nutt et al. (1993) привели возражения по поводу этого определения , указав, что при «апраксии ходьбы» классические нейропсихологические тесты обычно не выявляют апраксию в конечностях, а у больных с двусторонней апраксией конечностей, как правило, отсутствуют нарушения ходьбы.

В то же время есть данные, что туловищные движения, от которых в значительной степени зависит ходьба, регулируются иными (хотя возможно и параллельными)путями, чем движения конечностей. Поэтому, по мнению ряда авторов, туловищная (или аксиальная) апраксия может наблюдаться отдельно от апраксии конечностей.

Более того, как полагает H.J. Freund (1992) , в связи с появлением прямохождения у человека имеет место перераспределение части функций от стволово-спинальных структур к лобной коре, что делает возможным развитие туловищной апраксии и апраксии ходьбы (как ее вариант) при поражении коры, кортико-субкортикальных и (или) кортико-стволовых связей.

Более удобной в клинической практике является модифицированная классификация J. Nutt et al. (1993). В соответствии с ней выделяются 6 основных категорий нарушений ходьбы:

1. Нарушения ходьбы при поражении костно-суставной системы (артрозах, артритах, рефлекторных синдромах остеохондроза позвоночника, сколиозе, ревматической полимиалгии и др.)

2. Нарушения ходьбы при дисфункции внутренних органов и систем (ортостатическая гипотензия, тяжелая сердечная и дыхательнаянедостаточность, облитерирующие нарушения артерий нижних конечностей).

3. Нарушения ходьбы при дисфункции афферентных систем (сенситивная, вестибулярная, зрительная атаксии, нарушения ходьбы при мультисенсорной недостаточности).

4. Нарушения ходьбы, вызванные другими двигательными расстройствами :

Мышечная слабость (миопатии, миастения и др.)
вялые параличи (моно-и полинейропатии, радикулопатии, поражения спинного мозга)
ригидность вследствие патологической активности периферических двигательных нейронов (нейромиотония, синдром ригидного человека и др.)
пирамидный синдром (спастический паралич)
мозжечковая атаксия
гипокинезия и ригидность (при паркинсонизме)
экстрапирамидные гиперкинезы (дистония, хорея, миоклония, ортостатический тремор идр.)

5. Нарушения ходьбы, не связанные с другими неврологическими нарушениями (интегративные, или «первичные» нарушения ходьбы):

Сенильная дисбазия (соответствует «осторожнойпоходке» по классификации J. Nutt et al.)
подкорковая астазия (соответствует «подкорковому нарушению равновесия»)
лобная (подкорково-лобная) дисбазия (соответствует «изолированному нарушению инициации ходьбы» и «лобному нарушению ходьбы»)
лобная астазия (соответствует «лобному нарушению равновесия»)

6. Психогенные нарушения ходьбы (психогенная дисбазия при истерии, астазобазофобиии, депрессии и других психческих расстройствах).

Общие принципы диагностики нарушений ходьбы

Двигательные и чувствительные нарушения, свойственные той или иной болезни нервной системы, и попытки их компенсации часто формипуют специфическую походку, которая бывает своего рода «визитной карточкой» заболевания, позволяющей ставить диагноз на расстоянии.

Наблюдая за больным, следует акцентировать внимание на следующем :

Как он делает первый шаг
какова скорость его ходьбы
длина и частота шагов
полностью ли он отрывает ноги от пола или шаркает
как меняется ходьба при поворотах
прохождение через узкий проем
преодоления препятствий
способность произвольно менять скорость
высота поднимания ног
и другие параметры ходьбы.

Клиническая оценка нарушений равновесия и ходьбы

1. Равновесие (статика) :

Вставание со стула и кровати (выпрямляющие синергии)
устойчивость в вертикальном положении с открытыми и закрытыми глазами на ровной и неровной поверхности, в обычной или специальной позе, например привытягивании одной руки вперед (поддерживающие синергии)
устойчивость при спонтанном или индуцированном нарушении равновесия, например при ожидаемом или неожиданном подталкивании назад, вперед, в сторону (реактивные, спасательные и защитные синергии)

2. Ходьба (локомоция) :

Инициация ходьбы, наличие стартовой задержки, застывания
паттерн ходьбы (скорость, ширина, высота, регулярность, симметричность, ритмичность шагов, отрывание стоп от пола, площадь опоры, ассоциированные движения туловища и рук)
способность выполнять повороты при ходьбе (повороты единым корпусом, застывания, топтание и тд.)
способность произвольно менять темп ходьбы и параметры шага
тандемная ходьба и другие специальные пробы (ходьба спиной вперед, ходьба с закрытыми глазами, ходьба с преодолением невысоких барьеров или по ступенькам, пяточно-коленная проба, движения ног в положении сидя и лежа, туловищные движения)

Обязательной составляющей неврологического исследования является оценка постуральных синергий. Больных и их родственников нужно спрашивать о наличии падений и обстоятельствах, в которых они возникают. При осмотре следует отметить, как больной встает из положения сидя или лежа, как садится на стул, насколько он устойчив в позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами, с опущенными и вытянутыми вперед руками, при ходьбе на носках и пятках, тандемной ходьбе, при подталкивании вперед. назад и в сторону.

Для проверки постуральной устойчивости врач обычно становится позади больного и за плечи подталкивает его на себя. В норме пациент быстро восстанавливает равновесие, рефлекторно поднимая носки, наклоняя вперед туловище или совершая один, реже два быстрых корригирующих шага назад. При патологии он с трудом выравнивает равновесие. делает несколько мелких, неэффективных шажков назад (ретропульсия) или падает без всякой попытки удержать равновесие. Кроме того, следует попросить больного имитировать ритмические локомоторные движения в положении лежа или сидя, начертить ту или иную цифру или фигуру носком ног либо выполнить ногой иное символическое действие (например, раздавить окурок или ударить п мячу).

Важное значение имеет анализ сопутствующих проявлений , которые могут указывать на поражение:

Скелетно-мышечной системы
сердечно-сосудистой системы
органов чувств
переферических нервов
спинного мозга
головного мозга
психические расстройства

Нужно не только выявить те или иные нарушения, но и соизмерить их выраженность с характером и тяжестью расстройств ходьбы. Например, наличие пирамидных знаков, нарушений глубокой чувствительности или артроз тазобедренных суставов не могут объяснить походку с затрудненным началом ходьбы и частыми застываниями.

Важно выяснить и лекарственный анамнез : нарушения ходьбы могут усугубляться под влиянием бензодиазепинов и других седативных средств, а также препаратов, вызывающих ортостатическую гипотензию. Остро возникающие нарушения ходьбы и равновесия могут быть вызваны или резко усилены недостаточностью внутренних органов, нарушением водно-электролитного баланса, интеркуррентными инфекциями. В этом случае они возникают на фоне спутанности сознания, астериксиса и других симптомов. Исследование постуральной устойчивости с помощью постурографии (стабилографии) и применение инструментальных методов кинематического анализа ходьбы могут значительно облегчить диагностику и выбор реабилитационных мер.

С помощью методов нейровизуализации (КТ и МРТ) можно диагносцировать сосудистые поражения мозга, нормотензивную гидроцефалию, опухоли, некоторые нейродегенеративные заболевания. Однако нужно с осторожностью интерпритировать нередко выявляемые у пожилых умеренную атрофию головного мозга, тонкую перивентрикулярную полоску лейкоареоза или единичные лакунарные очаги, кторые часто встречаются и у практически здоровых пожилых лиц.

При подозрении на нормотензивную гидроцефалию иногда прибегают к ликвородинамической пробе – выведение 30-50 мл ЦСЖ может приводить улучшению ходьбы, что предсказывает положительный эффект шунтирующей операции.

Примерно в 10% случаев даже после тщательного клиническогои параклинического исследования причину нарушения ходьбы установить не удается (идиопатические формы). В подобных случаях, по-видимому, имеют место начальные проявления нейродегенеративных заболеваний, и диагноз иногда удается установить при динамическом наблюдении за больным, когда появятся более характерные признаки той или иной болезни.

Ограничение жизнедеятельности

Ограничение жизнедеятельности	Умеренное нарушение функций нервной системы	Выраженное нарушение функций нервной системы	Значительно выраженное нарушение функций нервной системы
самообслуживание
Передвижение
обучение
Трудовая деятельность

Ориентация
контроль за своим поведением

Перечисленные выше ограничения жизнедеятельности при заболеваниях нервной системы, приводящие к социальной недостаточности и инвалидности, имеют место преимущественно при следующих клинико-функциональных состояниях (Таблица 1.)

Таблица 1

Степень ОЖД

Ограничение способности к самообслуживанию

при умеренных двигательных нарушениях (тетрапарез, трипарез, гемипарез, парапарез, гиперкинетические, амиостатические, вестибулярно-мозжечковые и др. нарушения), при которых самообслуживание возможно с помощью вспомогательных средств .

при значительно выраженных двигательных нарушениях (верхняя параплегия, значительно выраженные тетрапарез, трипарез, амиостатические, гиперкинетические, вестибулярно-мозжечковые нарушения с невозможностью выполнения координированных движений, ходьбы, стояния и др.), психоорганическом синдроме со значительным снижением интеллекта, отсутствием критики и др.

с выраженными двигательными нарушениями (гемипарез, нижний парапарез, вестибулярно-мозжечковые, амиостатические нарушения и др.), когда передвижения возможны при использовании вспомогательных средств и (или) частичной помощи других лиц.

при незначительных или умеренных гипертензионно-ликворных, двигательных, вестибулярных и др. нарушениях, обуславливающих снижение квалификации или уменьшение объема производственной деятельности, невозможность выполнения работы по своей профессии могут иметь место у больных. Например: остеохондроз поясничного отдела позвоночника с умеренным болевым синдромом, стато-динамическими нарушениями. Последствия постгриппозного арахноидита с умеренными вегетативно-сосудистыми, гипертензионно-ликворными нарушениями, астено-органическим синдромом

с выраженными двигательными, речевыми, зрительными, вегетативно-сосудистыми, психопатологическими и другими нарушениями трудовая деятельность возможна только в специально созданных условиях с использованием вспомогательных средств или специально оборудованного рабочего места и (или) с помощью других лиц.

Например: последствия энцефалита с преимущественным поражением диэнцефальной области с частыми и тяжелыми вегетативно-сосудистыми пароксизмами, умеренными обменно-эндокринными расстройствами, выраженным астеническим синдромом. Последствия токсической полинейропатии с выраженным вялым парезом левой верхней и обеих нижних конечностей

при значительно выраженных двигательных (тетраплегия, атактические, гиперкинетические, амиостатические и др. нарушения), речевых (тотальная афазия) и др. нарушений (3 степень ограничения).

Например: атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст. Последствия повторных острых нарушений мозгового кровообращения в системе левой внутренней сонной артерии (1990г.), правой средней артерии (1992г.) со значительно выраженным тетрапарезом, моторной, сенсорной афазией, выраженными органическими изменениями психики. Последствия травматического поражения шейного отдела спинного мозга со значительно выраженным парезом верхних конечностей и нижней параплегией.

Ограничение способности к ориентации

с умеренными нарушениями зрительных и слуховых функций , самостоятельная ориентация которых осуществляется с помощью вспомогательных средств (спецкоррекция, тифло-средства, слуховые аппараты и др.).

Например: последствия менингоэнцефалита с умеренными гипертензионно-ликворными нарушениями, двухсторонним кохлеарным невритом с умеренной тугоухостью

с выраженными нарушениями высших корковых функций (зрительная агнозия и др.), при которых ориентация возможна при содействии других лиц.

Например: атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия 2-3 ст. последствия нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе с расстройством периферического зрения (концентрическое сужение поля зрения до 20 градусов), нарушением высших зрительных функций (зрительная агнозия, агнозия на лица)

значительно выраженными нарушениями высших корковых функций (мнестико-интеллектуальное снижение с отсутствием критики) и другими нарушениями, обуславливающими полную утрату способности ориентации в окружающей среде (дезориентация). Например: церебральный атеросклероз. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст. с выраженной артериальной гипертензией с наклонностью к повторным нарушениям мозгового кровообращения с псевдобульбарными расстройствами, со значительно выраженными органическими изменениями психики (деменция).

Ограничение способности к общению

с незначительными или умеренными речевыми нарушениями (моторная, амнестическая афазия, дизартрия), слуховыми нарушениями (незначительная и умеренная двусторонняя тугоухость) и др. нарушениями.

Например: рассеянный склероз ремитирующего течения с умеренными речевыми нарушениями (дизартрия), атактическими расстройствами

с выраженным или значительно выраженным снижением слуха на оба уха, общение возможно с использованием вспомогательных средств. При выраженных речевых нарушениях (моторная афазия, частые миастенические кризы речевой мускулатуры) и других нарушениях общение больных возможно при содействии других лиц.

Например: сирингобульбия с выраженными бульбарными расстройствами (речи, глотания, фонации), нарушениями чувствительности

значительно выраженными речевыми нарушениями (тотальная афазия, анартрия), психоорганическими нарушениями со значительным снижением мнестико-интеллектуальной деятельности, с отсутствием критики и др.

Например: церебральный атеросклероз. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст. последствия нарушения мозгового кровообращения в системе внутренней сонной артерии со значительно выраженными нарушениями речи в виде тотальной афазии (моторная, сенсорная, амнестическая), с умеренным правосторонним гемипарезом, выраженными изменениями психики с мнестико-интеллектуальным снижением.

Ограничение способности контролировать свое поведение

частичное снижение способности самостоятельно контролировать свое поведение, отмечается у больных с эпилептиформными, синкопальными парокцизами с кратковременными отключениями сознания и др.

Например: отдаленные последствия черепно-мозговой травмы (ушиб головного мозга 2 степени, субарахноидальное кровоизлияние) с полиморфными эпилептиформными (большие судорожные, малые) пароксизмами средней частоты, вегетативно-сосудистыми умеренной степени расстройствами, астеническим синдромом

выраженные нарушения в сфере высших корковых функций (мышления, памяти, интеллекта, сознания и др.), когда возникает необходимость помощи посторонних лиц.

Например: отдаленные последствия энцефалита с частыми приступами диэнцефальной эпилепсии, синкопальными пароксизмами, нарушением ориентировки в пространстве, выраженным апатико-абулическим синдромом

значительно выраженными нарушениями высших корковых функций.

Осанка - положение тела в пространстве (сидя и стоя), активное удержание тела в пространстве; зависит от конституции, функционального состояния мышц, психического состояния . (От вагона факторов зависит. В частности, от деформации ступней, о чём здесь ни слова - H.B.)

В норме у каждого ребёнка, в зависимости от его функционального состояния, бывает три типа нормальной осанки (табл. 8).

Выводы о нарушениях делают на основе анализа данных полученных при активной осанке. (Только идиоты набитые делают вывод на основе анализа данных полученных при активной осанке - H.B.)

Таблица 8. Типы нормальной осанки у детей

Тип нормальной осанки	Чем обеспечивается	Особенности	Чем характеризуется
Осанка покоя	б) натяжением капсул суставов в) связками г) минимальным мышечным напряжением (физиологическим тонусом)	Осанка покоя не контролируется вниманием ребёнка	1) усилением грудною кифоза и поясничного лордоза 2) сутулой спиной 3) грудная клетка уплощена 4) живот выпячен 5) переразгибанием в суставах 6) вальгусным отклонением голеней и стоп (Пиздец просто какая безграмотность. У всех по-разному она характеризуется, 4 вида нарушений, суки и бляди - H.B.)
Осанка привычная (автоматическая) б) натяжением капсул суставов в) связками г) привычным напряжением мышц	1) не контролируется вниманием 2) формируется к 5-6 годам	1) симметричным расположением надплечий 2) позвоночник и таз имеют физиологические наклоны
Осанка выпрямленная (активная)	а) адаптацией суставных поверхностей б) натяжением капсул суставов в) связками г) активным мышечным напряжением	1) контролируется вниманием 2) принимается на какое-то время 3) оценивается пробами на нагрузку с выпрямленными руками (по Маттиашу)	1) позвоночник разогнут 2) наклон газа максимально уменьшен 3) конечности выпрямлены

Факторы, влияющие на формирование правильной выпрямленной осанки: ("Выпрямленная" НЕ означает "правильная", бляди - H.B.)
- мышечный тонус ,
- врождённые деформации скелета,
- несостоятельность связок,
- хронические заболевания ,
- состояние интеллекта,
- тренированность.

Методика определения осанки у ребёнка. Раздетого ребёнка поставить перед собой и оценить положение его тела спереди, сбоку и сзади (Чем ближе к себе, тем лучше, угу - H.B.) . Ребёнок должен принять правильную позу (пятки вместе, носки стоп чуть в стороны, колени чуть-чуть согнуты, ягодицы сжаты, живот подтянут, плечи опущены и отведены назад, руки опушены вдоль туловища, подбородок приподнят, макушкой головы тянется вверх) и максимально долго постараться удержать эту позу.

Правильная осанка.

При осмотре спереди (рис. 41, а):
1) голова - по средней линии;
2) надплечья и треугольники талии симметричные;
3) надколенники на одном уровне;
4) нет перекоса таз (подвздошные гребни на одном уровне).

При осмотре сбоку (рис. 41, б) условная вертикальная ось тела должна проходить:
- от макушки через наружное отверстие слухового прохода ,
- по заднему краю нижней челюсти,
- по переднему краю плечевого сустава , (Спорный момент. Есть мнение, что просто через сустав она должна проходить - H.B.)
- через тазобедренный сустав,
- по переднему краю коленного сустава и
- спереди от наружной лодыжки (1) Можно подумать, что бывает внутренняя лодыжка, особенно при виде сбоку; 2) Написано одно, нарисовано другое - H.B.) .

При осмотре сзади (рис. 41, в):

1) голова - по средней линии;
2) нижние углы лопаток - на одном уровне;
3) гребни подвздошных костей - на одном уровне;
4) надплечья симметричные;
5) треугольники талии одинаковы;
6) остистые отростки позвоночника - по средней линии.

41. Мальчик с правильной осанкой, а - вид спереди, б - вид сбоку, в - вид сзади

Осанка считается нарушенной, если при выполнении выпрямленной осанки появляются боковые отклонения позвоночника, усиливаются изгибы в сагиттальной плоскости, имеется асимметрия надплечий и треугольников талии, перекос таза.

При выявлении во время клинического осмотра устойчивых признаков деформации позвоночного столба в трёх плоскостях (вне зависимости от их направленности) врач имеет все основания для предварительного заключения - у ребенка имеется сколиоз (рис. 42). При этом необходимо отметить, что сегодня окончательный диагноз, отражающий причину, форму и тяжесть его, можно делать лишь после комплексного инструментального обследования.

42. Признаки нарушения нормального положения головы, туловища и таза у девочки 8 лет с правосторонний грудным сколиозом III степени.
а - вид сзади, б - вид сбоку, в - вид спереди. (На фото НЕ нарушение осанки, а развитый сколиоз. Этой фотографии месте в статье по сколиозу, а не здесь, где нужно акцентировать внимание на субклинических проявлениях нарушений и давать техники осмотра с фото, а не пиздеть - H.B.)

ФК-1. Легкие нарушения:

Сохранена возможность передвижения на расстояния 3-4 км при некотором замедлении темпа ходьбы, небольшом изменении походки, необходимость использования отдыха. Независимость в повседневной жизни сохранена или использование небольшой помощи. Полная мобильность.

Исключение работ, требующих значительного физического напряжения и относящихся к категории тяжелых, хождения на большие расстояния, связанных с подъемом тяжестей, постоянного пребывания на ногах.

ФК-2. Умеренные нарушения:

Нарушение передвижения, ограниченные расстояния передвижения районом проживания (1,5-2 км), медленный темп ходьбы, явное изменение походки, необходимость использования вспомогательных средств, ходьба по квартире без посторонней помощи, по улице с помощью. Частичная зависимость от окружающих в повседневной жизни. Необходимость эпизодической помощи других лиц в осуществлении одной или нескольких регулируемых потребностей при самостоятельной реализации других повседневных потребностей. Незначительное ограничение мобильности в связи с погодой или сезоном.

Продолжение выполнения профессионального труда на прежнем рабочем месте при условии возможности сокращения объема работ, продолжительности рабочего дня или подбор другой доступной профессии, доступных видов деятельности и условий труда.

ФК-3. Значительные нарушения.

Значительное ограничение передвижения – передвижение только в пределах соседства, резкое изменение походки и темпа ходьбы. Необходимость использования сложных вспомогательных средств передвижения. Значительная зависимость от окружающих в повседневной жизни, значительное ограничение в выполнении прежних домашних обязанностей или полная неспособность к ним, необходимость систематической помощи других лиц через длительные интервалы (1 раз в сутки и реже) в удовлетворении нескольких или многих регулируемых потребностей. Выраженное ограничение трудоспособности. Мобильность ограничена пределами жилища, пределами кресла.

Возможен труд без установления норм выработки в специально созданных условиях: УПП общества инвалидов, комбинате надомного труда, на дому. Могут быть рекомендованы умственные виды труда, легкий физический труд в положении сидя с преимущественной нагрузкой на верхние конечности.

ФК-4. Выраженные нарушения.

Полная утрата передвижения или резкое его ограничение пределами жилья, кресла или постели: ходьба по комнате при специальном обустройстве жилья поручнями или с помощью костылей, когда возможен лишь двухактный характер биомеханики ходьбы. Полная зависимость от окружающих в повседневной жизни. Полное отсутствие мобильности.

При моно гон- или коксартрозе возможны надомные виды труда или труд в специально созданных условиях. При двустороннем поражении 2 и более суставов вопрос о возможности участия в трудовой деятельности при положительной установке на труд решается индивидуально.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Медицинская реабилитация больных кокс- и гонартрозом представляет собой комплекс мероприятий, включающий кинезотерапию (активную и пассивную), медикаментозное лечение, физиотерапию, психотерапию, реконструктивную хирургию и протезирование, направленные на восстановление здоровья, предотвращение инвалидности, сохранение социального статуса больного.

Медико-профессиональная реабилитация, является разделом медицинской реабилитации. Ее цель - повышение работоспособности с учетом требований профессионального труда, его тяжести и напряженности. При медико-профессиональной реабилитации производится диагностика и тренировка профессионально значимых функций, осуществляется профессиональная ориентация, профподбор и профессиональная адаптация. Для этого используются трудотерапия, кинезотерапия и другие методы). В результате дается развернутая трудовая рекомендация.

Реабилитационная программа для больных кокс- и гонартрозом осуществляется с учетом локализации поражения, стадии процесса, функциональных расстройств, возраста больного, сопутствующей патологии и направлена на восстановление или компенсацию нарушенных функций, а при наличии стойкого органического дефекта - к адаптации изменившихся позиций в обществе и быту. Для оценки состояния пораженных суставов учитывают следующие критерии: степень нарушения функции, одно или двустороннее поражение, выраженность болевого синдрома , возможность реабилитации путем терапевтических и хирургических мероприятий.

Определение степени нарушенных функций по ФК - первый этап реабилитационного процесса. На втором этапе оценивается в какой мере расстройство функции влияет на состояние жизнедеятельности и степень нарушения каждого из критериев жизнедеятельности в отдельности, поскольку разные дефекты отражаются на разных сторонах жизнедеятельности, и нарушение даже одной из повседневных способностей вызывает социальную недостаточность. Критерии жизнедеятельности также оцениваются по ФК.

Известно, что основными инвалидизирующими синдромами у больных остеоартрозом, являются ограничение подвижности в пораженных суставах, контрактуры, болевой синдром.

Индивидуальная программа медицинской реабилитации составляется на больного, у которого имеются функциональные нарушения и ограничения жизнедеятельности. Она включает медицинский и медико-профессиональный этапы.

Медицинский этап реабилитации у больных кокс- и гонартрозом включает стационарный, поликлинический, санаторный.

Основная цель: восстановление нарушенных функций, социально-бытовой активности, восстановление трудоспособности.

Объем необходимой реабилитационной помощи включает.

Медикаментозное лечение,

Кинезотерапию (активную и пассивную),

Психотерапию,

Физиотерапию,

Хирургическое лечение.

Задача консервативного лечения остеоартрозов (OA) сводится к уменьшению или ликвидации вторичного синовита, проявлений болевого синдрома, предотвращению прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса, а на начальных стадиях - восстановлению и улучшению функции сустава.

Она включает медикаментозное лечение, кинезотерапию (активную и пассивную), физиотерапию и психотерапию.

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Медикаментозное лечение показано при всех стадиях OA, однако его эффективность и задачи, которые решаются с его помощью, отличаются в зависимости от стадии процесса. Если при I стадии рассчитывают восстановительный процесс, то при IV стадии - основная задача состоит в уменьшении выраженности болевого синдрома. Медикаментозная терапия должна применяться также после хирургического лечения для улучшения восстановительного процесса и профилактики поражений других суставов. Принципиально важным моментом является начало систематического лечения больных OA на ранних стадиях заболевания.

Лечение следует начинать с ликвидации проявлений вторичного синовита. Для этого важно обеспечить покой для пораженного сустава. Необходима полная разгрузка сустава, т. е. постельный режим , особенно при поражении суставов нижних конечностей. Это способствует стиханию воспалительного процесса, рассасыванию эксудата, расслаблению рефлекторного мышечного спазма иуменьшению возникающихконтрактур.

Основными средствами, служащими для купирования синовита, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Проявления синовита в той или иной степени выраженности встречаются у больных OA весьма часто. НПВС приводят к уменьшению воспалительного процесса и болевого синдрома. Помимо этого НПВП обладают самостоятельным анальгетическим эффектом.

Назначая НПВП следует руководствоваться следующими принципами:

Применяя короткими курсами на период болевых проявлений, т.к. при длительном приеме они могут оказывать отрицательное действие на хрящ, усиливая катаболические процессы в хряще и подлежащей костной ткани.

Использовать препараты, обладающие хондропозитивным или хондронейтральным действием.

По возможности использовать НПВП - селективные ингибиторы ЦОГ-2, обладающие меньшим числом побочных эффектов.

Дозировка НПВП должна быть достаточной (в зависимости от ситуации от средней до максимальной).

Следует помнить, что наиболее частыми осложнениями при применении НПВП являются изменения со стороны желудочно-кишечного тракта. В этих случаях следует использовать парентеральные способы введения лекарств или рекомендовать больным селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам).

В случаях выраженного синовита не купирующегося приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, используют внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГКС). ГКС обладают выраженным противовоспалительным действием. Эффективность ГКС зависит как от выраженности синовита, так и от типа препарата. Из этой группы наименее эффективным является гидрокортизон. Предпочтение следует отдавать препаратам пролонгированного действия (дипроспану. депо-медролу и др.).

В тазобедренный сустав ГКС вводить не следует из-за технических сложностей данной манипуляции и риска развития асептического некроза головки бедренной кости.

Применять ГКС следует лишь при выраженном воспалительном процессе или неэффективности НПВП, т. к. эта группа препаратов отрицательно влияет на метаболизм гликозаминогликанов, что способствует дальнейшей дегенерации хряща.

Основными средствами в лечении OA являются препараты, обладающие патогенетическим действием. К таким препаратам относятся средства, содержащие гликозаминогликаны, властности хондроитинсульфат.

Препаратами этой группы являются структум (фирма "Пьер Фабр"), алфлутоп (Румыния), мукосат (РБ).

Структум (хондроитинсульфат натрия) является высокомолекулярным полисахаридом, который содержится в значительных количествах в различных видах соединительной ткани , в особенности хрящевой. За счет вязкости и особенностей химической структуры препарат препятствует сжатию хрящевой ткани. Структум участвует в построении основного вещества костной и хрящевой ткани, замедляет процесс дегенерации хрящевой ткани, оказывает аналгезирующее и противовоспалительное действие. Биодоступность препарата составляет 13%. Период полувыведения вещества составляет 24 часа.

Назначают структум но 750 мг 2 раза в сутки в течение первых 3 недель, далее по 500 мг 2 раза в сутки. Курс лечения 3-4 месяца.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату.

Алфлутоп, обладающий антигиалуронидазным, хондропротективным и биостимулирующим действием. Достоинством этого препарата является возможность внутрисуставного применения. В случае остеоартроза с множественным вовлечением суставов рекомендуется внутримышечное введение: одна ампула (1,0 мл) ежедневно на протяжении 20 дней. В случае вовлечения в процесс крупных суставов рекомендуется внутрисуставное введение, продолженное внутримышечным, по следующей схеме: 2 ампулы (2,0 мл) внутрисуставно - в каждый пораженный сустав - одни раз в 3 дня в течение 15-18 дней (5-6 введений) с последующими внутримышечными инъекциями 1 ампула (1,0) в день на протяжении 20 дней.

Мукосат представляет собой 10% раствор нативного хондроитинсульфата А и С. Препарат выпускается в ампулах по 2 мл. Препарат назначают по 1,0 - 2,0 мл внутримышечно через день. На курс 25-30 инъекций.

Проведенные группой «Реабилитация больных остеоартрозом» исследования (МИЛИ, 1998-2000 гг.), выявили нарушение процессов свободнорадикального окисления у больных остеоартрозом, что отрицательно сказывается на метаболизме хрящевой и костной тканей. Включение в схему медикаментозной терапии антиоксидантного комплекса приводило к нормализации большего числа лабораторных и клинических показателей у больных остеоартрозом в сравнении со схемой без включения витаминов. Это послужило основанием для включения аитиоксидантного комплекса или поливитаминов более широкого спектра, содержащих витамины аитиоксидантной группы, в схему лечения больных остеоартрозом.

ЛФК И МАССАЖ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ КОКСАРТРОЗОМ И ГОНАРТРОЗОМ

В системе реабилитационных мероприятий у больных кокс- и гонартрозом важное значение имеют средства кинезотерапии. К ним относятся лечебная гимнастика, массаж, механотерапия, трудотерапия. Они используются при обострении процесса для ослабления болей, yкрепления функционально ослабленныхмышечных групп, снятия защитно-рефлекторных напряжений мышц, повышения стабильности суставов и выносливости к нагрузкам, предупреждения порочных поз, компенсаторного сколиоза, контрактур и анкилозов в суставах, нормализации походки, уменьшения реактивных воспалительных явлений, уменьшения или устранения ограничения подвижности суставов, предотвращения гипотрофии мышц, улучшения кровоснабжения и трофики суставных тканей.

В период обострения для уменьшения боли, воспалительных явлений в суставе, профилактики контрактур, максимального расслабления скелетной мускулатуры применяют лечение положением. В положении больного на спине, нога согнута на 15 градусов в тазобедренном и коленном суставах. Периодически нога переводится в положение разгибания. Отведение в тазобедренном суставе сменяется на нейтральное положение ноги.

Наряду с активной релаксацией можно использовать сегментарно-рефлекторный массаж и расслабляющие приемы классического массажа с целью понижения тонуса в приводящих мышцах, наружных ротаторах и сгибателях бедра, сгибателях голени и икроножных мышцах.

В связи с тем, что при артрозе тазобедренного сустава с течением времени развивается гипотрофия и гипотония отводящих мышц, внутренних ротаторов и разгибателей бедра, необходимо проводить профилактику этих нарушений. С этой целью, наряду с тренирующими физическими нагрузками для стабилизации тазобедренного, коленного и голеностопного суставов, в комплекс включаются разнообразные физические упражнения, укрепляющие мышечные группы, обеспечивающие движения в соответсвующем суставе. Также необходимо укреплять мышцы спины, прямые и косые мышцы живота, отвечающие за стабильность осанки, формирование мышечного корсета, ослабление проявлений компенсаторного сколиоза.

При ослаблении болей и воспалительных явлений в суставах физические тренировки направлены на улучшение регионарной гемодинамики, нормализацию мышечного тонуса, восстановление максимально возможной амплитуды движения в суставе. Лечебная гимнастика проводится с соблюдением условий разгрузки сустава: в воде (гидрокинезотерапия) или при исходном положении лежа на спине, животе, боку, стоя на четвереньках, сидя на стуле (для коленного сустава), стоя на подставке без опоры на конечность (для тазобедренного сустава). Для тренировки функционально ослабленных мышц включаются изометрические упражнения, для контрагированных мышц - упражнения на расслабление. Используются также облегченные динамические упражнения, укрепляющие и нормализующие тонус мускулатуры для пораженного и смежных суставов.

Особенностью двигательного режима в этом периоде является ограничение ходьбы, длительного стояния на ногах, ношения тяжестей, частого подъема и спуска по лестнице. Ходьбу необходимо чередовать с 5-10минутным отдыхом. Если это не приводит к уменьшению болей, нужно пользоваться опорою (костыли, трость, палка), что обеспечивает частичную разгрузку пораженных суставов.

В период ремиссии продолжаются физические тренировки, направленные на стабилизацию и закрепление полученных результатов. Наряду со специальными в комплекс включаются общеразвивающие дыхательные, спортивноприкладные упражнения (плавание). Существенно повышают эффективность лечения методики гидрокинезотерапии.

Важное значение придается снижению массы тела, как фактору уменьшающему нагрузку на суставы. Больным с ожирением рекомендуются специальный двигательный режим и комплексы лечебной физкультуры в сочетании с разгрузочно-диетической терапией.

При сопутствующем плоскостопии или аномалиях в суставах дополнительно включается соответствующая ортопедическая коррекция и корригирующие упражнения.

Лечебная физкультура назначается больным кокс- и гонартрозом 1-3 ФК. Построение урока лечебной гимнастики у больных первичным остеоартрозом определяется рядом факторов, основными из которых являются стадия и течение процесса, степень выраженности и распространенности боли, степень мышечного дисбаланса и ограничения движений в позвоночнике и суставах, тонус мышц, окружающих сустав.

Больные кокс- и гонартрозом должны систематически заниматься лечебной гимнастикой. Особенностями упражнений при кокс- и гонартрозе должна быть нагрузка на мышцы, принимающие участие в движении в пораженном суставе без осевой нагрузки на него. Для суставов нижних конечностей упражнения выполняются в положении лежа на спине, животе или боку. Движения производятся по разным осям движения в суставе. Специальные упражнения выполняются без усилия, в медленном и умеренном темпе, несколько раз в день, упражнения должны выполнятся до легкого утомления, быть не болезненными, с постепенным увеличением нагрузки. Движения "через боль" противопоказаны.

Полезны для больных кокс- и гонартрозом упражнения и занятия в бассейне. Больным кокс- и гонартрозом 1-2 ФК можнозаниматься плаванием, ездить на велосипеде, не давая больших нагрузок на суставы.

Массаж при гонартрозе должен включать воздействие на следующие области: верхнюю треть голени, коленный сустав, бедро и пояснично-крестцовую область. При коксартрозе проводится массаж бедра, тазобедренного сустава, ягодичной и пояснично-крестцовой областей по методике Белой.

Дифференцированный подход в назначении разных методик, зависит от клинической формы,ФК и течения заболевания, а также наличия часто встречающейся у данного контингента больных сопутствующей патологии такой как варикозное расширение вен нижних конечностей, гинекологические заболевания, ожирение, остеоходроз позвоночника.

Для достижения эффекта можно использовать методики классического, сегментарного, соединительнотканного и точечного массажа. Курс массажа включает 10-12сеансов. Полезно обучение больного самомассажу.

Проведение массажа в сочетании со специальным комплексом ЛФК является весьма эффективным и должно быть обязательным элементом комплексной программы реабилитации больных кокс- и гонартрозом.

В условиях Беларуси санаторный этап реабилитации рекомендуется проводить в специализированных санаториях артрологического профиля: «Радон», «Приднепровский», имени Ленина (г.Бобруйск).

ПСИХОТЕРАПИЯ, ПСИХОКОРРЕКЦИЯ

Психотерапия и психокоррекция являются неотъемлемыми элементами комплекса реабилитационных мероприятий. При выраженных проявлениях остеоартроза тазобедренных и коленных суставов могут возникать психосоциальные проблемы, связанные со снижением уверенности больного в себе, боязнь быть физически зависимым, неактивным, потерей профессиональной пригодности.

Сильный стресс, обусловленный заболеванием, ограничением подвижности и изменением социального положения может стать причиной депрессии. Для выраженной депрессии характерны утомляемость, бессонница, анорексия, снижение массы тела, отсутствие сексуального интереса. Однако такие проявления могут иметь место у пациентов и без депрессии. О развитии депрессии будут свидетельствовать значительная длительность периодов таких эмоциональных состояний. Дополнительными признаками депрессивного состояния могут быть плохой внешний вид, низкая самооценка, ощущение никчемности, пессимизм, чувство краха, ощущение вины, восприятие болезни как наказание за грехи, суицидальные мысли.

Нормальными психологическими реакциями на заболевание являются раздражительность, крикливость, неудовлетворенность, печаль, неуверенность в будущем, трудности с принятием решений.

Более склонны к депрессии, как правило, пациенты с низким социально-экономическим статусом и образовательным уровнем. Тяжелее протекает депрессия у больных пожилого возраста. Больные женщины склонны к более выраженной депрессии.

В период обострения заболевания необходимо проведение психотерапии и психокоррекции, направленной на снятие стресса, активное включение больного в реабилитационный процесс.

Важным мероприятием, способствующим уменьшению психологических проблем больных является их просвещение в вопросах, касающихся природы заболевания, совместное обсуждение методов лечения. Также следует обсуждать с пациентом любые изменения реакции на лечение. В психологической реабилитации важно учитывать все значимые для больного факторы.

Существуют различные виды индивидуальной и коллективной психотерапии. Наиболее полезны для психологической коррекции у больных индивидуальные методики. При этом используются методики, направленные на коррекцию поведения для исключения вредных для здоровья привычек, тренировку навыков преодоления болезни и привлечение пациента к участию в лечении, релаксацию, уменьшение чувства изоляции и беспомощности.

Особое место среди приемов психотерапии занимает аутогенная тренировка. Она снимает эмоциональное напряжение, способствует нормализации деятельности различных органов и систем. Индивидуальную психотерапию следует сочетать с групповой, что позволяет использовать положительное влияние больных друг на друга. Коллективную психотерапию проводят в условиях специализированного ревматологического или ортопедического отделения, ревматологического центра, реабилитационных отделений поликлиник, специализированного санатория.

В связи с положительным эффектом от общения с выздоравливающими, в реабилитации больных кокс- и гонартрозом необходимо использовать элементы коллективной психотерапии. Например эффективно в группах из 3-5 человек проводить 2-3 раза в неделю занятия по 10-15 минут.

Психокоррекция может проводиться и с использованием медикаментозных психотропных средств: транквилизаторов и антидепрессантов. Они применяются, во-первых, как средства психологической реабилитации, снимая или уменьшая невротизацию и депрессивные состояния, во-вторых, как препараты, обладающие миорелаксирующими свойствами. Этот эффект важен для снятия мышечного напряжения и профилактике развития контрактур. Наиболее отчетливо миорелаксирующие свойства выражены у элениума (либриум),а также изопротана (карисопродол). Последний в комбинации с парацетамолом известен как скутамил С.

В случаях длительной эмоциональной депрессии, которая мешает полноценному лечению следует предусмотреть консультацию психиатра.

Факторами, способствующими психологической адаптации к ревматическим заболеваниям и в частности, гон- и коксартрозу являются: способность больного преодолеть снижение уровня социального положения, использование активной стратегии преодоления болезни, упорство, внутренний контроль, формирование более широкой шкалы ценностей с подчинением физических факторов другим ценностям, активная социальная поддержка, нахождение альтернативных источников финансирования.

Внимательное отношение к судьбе больного, знание деталей психобиографии, всех психосоматических взаимоотношений во многом способствуют успешной психологической реабилитации больного кокс- и гонартрозом.

ФИЗИОТЕРАПИЯ В СИСТЕМЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ

ОСТЕОАРТРОЗОМ

Основная цель при назначении физиотерапии - повышение эффективности комплексного восстановительного лечения больных кокс- и гонартрозом. Использование физиотерапии способствует улучшению метаболизма и кровообращения в суставных тканях, ослаблению болей в пораженных суставах, уменьшению явлений реактивного синовита, улучшению трофики, повышению силы мышц, окружающих сустав.

Коксартроз и гонартроз с вторичным синовитом: УФО эритемные дозы, электрическое поле УВЧ в нетепловой или слаботепловой дозировке, ДМВ-терапия, магнитотерапия, магнитолазерное излучение.

Коксартроз и гонартроз без синовита: индуктотермия, амплипульстерапия (СМТ), диадинамотерапия, электрофорез лекарственных веществ, ультразвук, парафино- или озокеритолечение, ультрафонофорез лекарственных веществ, радоновые, сероводородные, скипидарные ванны, грязелечение, сауна.

В системе реабилитационных мероприятий физиотерапевтическое лечение применяется в комбинации с медикаментозными средствами и различными методами кинезотерапии.

Рентгенотерапия при остеоартрозе обладает выраженным анальгетическим действием. Наиболее частым ее применением является кокс- и гонартроз IV степени. Метод применяется при сильных болях, 3-4-ом ФК кокс- и гонартроза и неэффективности других видов лечения.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ КОКСАРТРОЗОМ И ГОНАРТРОЗОМ

Для оценки состояния пораженных суставов учитываются следующие критерии: степень нарушения функции, одно или двустороннее поражение, выраженность болевого синдрома, возможности реабилитации путем хирургического вмешательства.

Целью хирургического лечения больных коксартрозом является устранение болевого синдрома, восстановлению или сохранению двигательной функции сустава, предотвращению прогрессирования процесса, социальной адаптации больного.

Индивидуальная программа реабилитации составляется на больного, у которого имеющиеся функциональные нарушения ограничивают жизнедеятельность.

В предоперационном периоде больным кокс- и гонартрозом проводится психотерапия, направленная на снятие стресса, вызванного будущим оперативным вмешательством, возможным болевым синдромом. Проводится подготовка больного к соблюдению постельного режима и связанного с этим некоторого дискомфорта.

Для хирургической коррекции используют следующие виды вмешательств:

межвертельная коррегирующая остеотомия;

ротационные остеотомии проксимальной части бедренной кости;

артропластическиевмешательства;

артродез;

эндопротезирование.

В настоящее время одним из распространенных видов оперативного вмешательства при лечении больных коксартрозом являются разного рода межвертельные остеотомии.

Межвертельная остеотомия изменяет биомеханические условия функционирования тазобедренного сустава, улучшает кровоснабжение, устраняет раздражение чувствительных нервов.

В отличие от других оперативных вмешательств данный тип вмешательства предусматривает использование собственных, сохранившихся функциональных возможностей тканей больного, вследствие чего является более физиологичным.

Показания к остеотомии: прогрессирующий дегенеративно-дистрофический процесс преимущественно у лиц моложе 60 лет с нарастанием болевого синдрома и контрактуры с наличием амплитуды сгибательно-разгибательныхдвижений в тазобедренном суставе в пределах 30 градусов, обеспечивающей возможность передвижения, с амообслуживания и посильного участия больного в трудовом процессе.

Артродез тазобедренного сустава обеспечивает избавление больного от болей и восстановление опороспособности пораженной конечности. Однако в последнее время показания к артродезу тазобедренного сустава значительно сузились в связи с бурным развитием сохраняющих и даже увеличивающих объем движений оперативных вмешательств (артропластика, эндопротезирование, остеотомия), появлением в отдаленные сроки после операции дегенеративно-дистрофических изменений в смежных суставах и сочленениях. Наилучшие результаты дают компрессионные методы артродеза с одновременным использованием костных трансплантатов и ликвидацией сопутствующего укорочения конечности.

Показания к артродезу тазобедренного сустава: 1) выраженный дегенеративно-дистрофический процесс в области тазобедренного сустава (ФК 4) у лиц молодого и среднего возраста, профессия которых связана с физическим трудом и большой нагрузкой на нижние конечности при условии хорошей подвижности противоположного сустава вследствие его интактности,либо после обеспечившей хорошую функцию операции(эндопротезирование или артропластика); Осложненные восстановительные операции в области пораженного сустава (глубокая инфекция, выраженная оссификация и т.д.), либо анатомо-функциональное состояние тазобедренного сустава, не позволяющее выполнить другой вид оперативного вмешательства (наличие хронического гнойного воспаления, выраженные рубцовые изменения и другие). В таком случае анкилоз тазобедренного сустава рассматривается как вынужденная мера. Противопоказания к артродезу тазобедренного сустава:

1) ограничение функции других суставов нижних конечностей (противоположного тазобедренного, гомо- н контрлатерального коленных) и наличие дегенеративно-дистрофических изменений в области этих суставов, а также в зоне поясничного отдела позвоночника крестцово-подвздошных сочленений, симфиза;

2) профессия больного, требующая сохранения функции тазобедренного сустава (так называемые сидячие профессии).

Остеотомия таза по Хиари может применяться при диспластическом коксартрозе ФК 2-3 и только при условии сохранения движений а суставе или незначительном их ограничении при небольшой деформации суставных поверхностей. Используется в основном как профилактическое вмешательство при ранних стадиях артроза, но может применяться и у лиц зрелого возраста с ФК 4. При сопутствующей деформации проксимального отдела бедра она также сочетается с корригирующей остеотомией бедренной кости для лучшей центрации головки бедра в вертлужной впадине.

Однако наиболее эффективной операцией на сегодняшний день является эндопротезирование тазобедренного сустава. После операции исчезает или ослабевает болевой синдром, увеличивается амплитуда движений, улучшается походка. Больные обретают возможность полностью себя обслуживать. У части из них в той или иной мере восстанавливается трудоспособность.

Эндопротезирование производят с целью улучшения качества жизни больных при наличии строгих показаний к нему.

Показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава служат: двусторонний коксартроз ФК 3-4; коксартроз тазобедренного ФК 4 и анкилоз одного из крупных суставов на этой же конечности; односторонний коксартроз ФК 3-4 и анкилоз конрлатерального сустава. Хирургическое лечение при остеоартрозе коленного сустава ФК 2-3:

Артроскопия сустава (обильное промывание сустава растворами жидкостей: новокаин, физиологический раствор и др., при необходимости с помощью специального инструмента можно произвести удаление отдельных экзостозов, сгладить неровности и шероховатости суставных поверхностей).

При наличии варусной или вальгусной установки коленного сустава -корригирующая остеотомия.

Хирургические мероприятия при гонартрозе, ФК 3-4

Тотальное или частичное эндопротезирование коленного сустава.

В случае, сопровождающемся тяжелой многоплоскостной деформацией сустава, наличием инфекции, раздробленности сустава из-за повреждения связочного аппарата - анкилозирование сустава,

При тяжелых сопутствующих заболеваниях (явные противопоказания для оперативного вмешательства) использование всевозможных артезов и съемных тутаров.

Физиотерапевтическое лечение включает в себя весь комплекс физиотерапевтических процедур (ЛФК, массаж, гидротерапия, грязелечение, магнитотерапия, иглорефлексотерапия), которые направлены на быстрейшую консолидацию места остеотомии бедренной кости, восстановление или сохранение хрящевого покрова головки бедра и вертлужной впадины.

МЕДИКО-ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

На медико-профессиональный этап направляются больные, у которых возникает проблема потери или угрозы потери профессии. Задачами медико-профессионального этапа реабилитации являются не только продолжение проведения мероприятий по восстановлению нарушенных функций, но и подготовка больного к трудовой деятельности. Для сохранения трудовой деятельности важным является оценка трудовых возможностей реабилитанта в изменившихся условиях. В периоды обострений больные гон- и коксартрозом могут быть признаны временно нетрудоспособными при наличии реактивного синовита, сопровождающегося выраженным болевым синдромом. После ликвидации боли выписывается на работу. Основным в системе профессиональной реабилитации больных кокс- и гонартрозом является рациональное трудоустройство. С этой целью проводится профессиографический анализ, при котором оценивается характер трудового процесса и его условия, определяются профессиональные качества реабилитанта. Если реабилитант не в состоянии выполнять прежнюю работу, то проводится рациональное трудоустройство с использованием прежних навыков. Анализ полученных данных на основании соответствующих нормативных документов позволяет определить пригодность инвалидов к продолжению работы в приобретенной профессии и на конкретном рабочем месте.

При выраженных двигательных нарушениях показаны надомные виды труда. Изменение характера работы или ее условий на благоприятные при данном заболевании может сохранить профессиональную деятельность.

Весьма важным для больных с двигательными нарушениями является обеспечение техническими средствами передвижения. В этом отношении наличие у больных и инвалидов кокс- и гонартрозом спецавтотранспорта позволяет добираться до работы и часто выполнять ее в полном объеме.

При кокс- и гонартрозе противопоказана работа со значительным и постоянным умеренным физическим напряжением, вибрацией, микротравматизацией. Таким больным ограничивается динамическая и статическая физическая нагрузка, подъемы и спуски, перемещения и удержание тяжестей, ходьба во время рабочей смены, количество движений. Ограничения нарастают по мере утяжеления нарушений.

МАТЕРИАЛ ИЗ АРХИВА

Классификация нарушений ходьбы

Основываясь главным образом на феноменологии J. Jancovic et al. (2000) выделил 14 типов патологической походки:

Но наиболее удачной следует признать попытку J. Nutt et al. (1993) построить структурную классификацию нарушений ходьбы, основываясь на идеях H.Jackson об уровнях поражения нервной системы. Они соотнесли нарушения ходьбы с тремя уровнями поражений нервной системы.

J. Nutt et al. (1993) выделил 5 основных синдромов нарушения ходьбы высшего уровня :

Эту классификацию нельзя назвать идеальной. Некоторые из синдромов выделены на основе топического подхода (например, «лобное нарушение ходьбы»), другие – чисто феноменологически («изолированное нарушение инициации ходьбы»). Феноменологические границы синдромов довльно нечеткие – по сути дела, они образуют единый спектр.

Затрудняет выделение отдельных синдромов – отсутствие их объективных нейрофизиологических маркеров.

Нарушения высшего уровня особенно грубо проявляются в переходных ситуациях :

4. Нарушения ходьбы, вызванные другими двигательными расстройствами :

Общие принципы диагностики нарушений ходьбы

Наблюдая за больным, следует акцентировать внимание на следующем :

Клиническая оценка нарушений равновесия и ходьбы

1. Равновесие (статика) :

2. Ходьба (локомоция) :

Важное значение имеет анализ сопутствующих проявлений , которые могут указывать на поражение:

Важно выяснить и лекарственный анамнез : нарушения ходьбы могут усугубляться под влиянием бензодиазепинов и других седативных средств , а также препаратов, вызывающих ортостатическую гипотензию . Остро возникающие нарушения ходьбы и равновесия могут быть вызваны или резко усилены недостаточностью внутренних органов, нарушением водно-электролитного баланса, интеркуррентными инфекциями. В этом случае они возникают на фоне спутанности сознания, астериксиса и других симптомов. Исследование постуральной устойчивости с помощью постурографии (стабилографии) и применение инструментальных методов кинематического анализа ходьбы могут значительно облегчить диагностику и выбор реабилитационных мер.

Примерно в 10% случаев даже после тщательного клиническогои параклинического исследования причину нарушения ходьбы установить не удается (идиопатические формы). В подобных случаях , по-видимому, имеют место начальные проявления нейродегенеративных заболеваний, и диагноз иногда удается установить при динамическом наблюдении за больным, когда появятся более характерные признаки той или иной болезни.

Подходы к диагностике нарушений
Поскольку в осуществлении нормальной походки участвуют многие уровни нервной системы, то, соответственно, имеется большое количество причин, которые могут нарушать нормальный акт ходьбы. Иногда у больного походка носит сложный характер, так как в ней одновременно присутствуют сразу несколько типов нарушений.

Основные типы нарушений походки : (http://ilive.com.ua/)

1. Атактическая походка:

1. мозжечковая;

2. штампующая («табетическая»);

3. при вестибулярном симптомокомплексе.

2. «Гемипаретическая» («косящая» либо по типу «тройного укорочения»).

3. Параспастическая.

4. Спастико-атактическая.

5. Гипокинетическая (шаркающая).

7. Идиопатическая сенильная дисбазия.

8. Идиопатическая прогрессирующая «фризинг-дисбазия».

9. Походка в «позе конькобежца» при идиопатической ортостатической гипотензии.

10. «Перонеальная» походка - односторонний или двусторонний степаж.

11. Ходьба с переразгибанием в коленном суставе.

12. «Утиная» походка.

13. Ходьба с выраженным лордозом в поясничной области.

14. Походка при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (анкилозы, артрозы, сухожильные ретракции и др.).

15. Гиперкинетическая походка.

16. Дисбазия при умственной отсталости.

17. Походка (и другая психомоторика) при выраженной деменции.

18. Психогенные нарушения походки разных типов.

19. Дисбазия смешанного происхождения: комплексная дисбазия в виде нарушений походки на фоне тех или иных комбинаций неврологических синдромов: атаксии, пирамидного синдрома, апраксии, деменции и т.д.

20. Дисбазия ятрогенная (неустойчивая или «пьяная» походка) при лекарственной интоксикации.

21. Дисбазия, вызванная болью (антальгическая).

22. Пароксизмальные нарушения походки при эпилепсии и пароксизмальных дискинезиях.

Атактическая походка

Движения при мозжечковой атаксии плохо соизмеримы с особенностями поверхности, по которой идет пациент. Равновесие нарушается в большей или меньшей степени, что приводит к корригирующим движениям, придающим походке беспорядочно-хаотический характер. Характерна, особенно для поражения червя мозжечка, ходьба на широкой базе как результат неустойчивости и пошатывания.

Пациент часто пошатывается не только при ходьбе, но и в положении стоя или сидя. Иногда выявляется титубация - характерный мозжечковый тремор верхней половины туловища и головы. В качестве сопутствующих знаков выявляется дисметрия, адиадохокинез, интенционный тремор, постуральная нестабильность. Могут выявляться и другие характерные знаки (скандированная речь, нистагм, мышечная гипотония и др.).

Основные причины: мозжечковая атаксия сопровождает большое количество наследственных и приобретѐнных заболеваний, протекающих с поражением мозжечка и его связей (спино-церебеллярные дегенерации, синдром мальабсорбции, алкогольная дегенерация мозжечка, множественная системная атрофия, поздние атрофии мозжечка, наследственные атаксии, опухоли, паранеопластические дегенерация мозжечка и многие другие заболевания).

При поражении проводников глубокого мышечного чувства (чаще всего на уровне задних столбов) развивается сенситивная атаксия. Она выражена особенно сильно при ходьбе и проявляется характерными перемещениями ног, которые часто определяются как «штампующая » походка (нога с силой опускается всей подошвой на пол); в крайних случаях ходьба вообще невозможна из-за потери глубокой чувствительности, что легко выявляется при исследовании мышечно-суставного чувства. Характерной особенностью сенситивной атаксии является коррекция еѐ зрением. На этом основана проба Ромберга: при закрывании глаз сенситивная атаксия резко усиливается. Иногда при закрытых глазах выявляется псевдоатетоз в вытянутых вперѐд руках.

Основные причины : сенситивная атаксия характерна не только для поражения задних столбов, но и для других уровней глубокой чувствительности (периферический нерв, задний корешок, ствол головного мозга и т.д.). Поэтому сенситивная атаксия наблюдается в картине таких заболеваний, как полинейропатия («периферический псевдотабес»), фуникулярный миелоз, спинная сухотка, осложнения лечения винкристином; парапротеинемия; паранеспластический синдром и др.)

При вестибулярных расстройствах атаксия менее выражена и больше проявляется в ногах (пошатывание при ходьбе и стоянии), особенно в сумерках. Грубое поражение вестибулярной системы сопровождается развѐрнутой картиной вестибулярного симптомокомплекса (головокружение системного характера, спонтанный нистагм, вестибулярная атаксия, вегетативные расстройства). Лѐгкие вестибулярные расстройства (вестибулопатия) проявляется только непереносимостью вестибулярных нагрузок, что часто сопутствует невротическим расстройствам. При вестибулярной атаксии нет мозжечковых знаков и нарушения мышечно-суставного чувства.

Основные причины : вестибулярный симптомокомплекс характерен для поражения вестибулярных проводников на любом уровне (серные пробки в наружном слуховом проходе, лабиринтит, болезнь Меньера, невринома слухового нерва, рассеянный склероз, дегенеративные поражения ствола головного мозга, сирингобульбия, сосудистые заболевания, интоксикации, в том числе лекарственные, черепно-мозговая травма, эпилепсия и др.). Своеобразная вестибулопатия обычно сопровождает психогенные хронические невротические состояния. Для диагноза важен анализ жалоб на головокружение и сопутствующих неврологических проявлений.

«Гемипаретическая» походка

Гемипаретическая походка проявляется экстензией и циркумдукцией ноги (рука согнута в локтевом суставе) в виде "косящей" походки. Паретичная нога при ходьбе подвергается воздействию веса тела более короткий период, чем здоровая нога. Наблюдается циркумдукция (круговое движение ноги): нога разгибается в коленном суставе с легким подошвенным сгибанием стопы и выполняет круговое движение наружу, при этом туловище несколько отклоняется в противоположную сторону; гомолатеральная рука теряет некоторые из своих функций: согнута во всех суставах и прижата к туловищу. Если при ходьбе используется палочка, то она используется на здоровой стороне тела (для чего пациент наклоняется и переносит на неѐ свой вес). При каждом шаге больной поднимает таз, чтобы оторвать выпрямленную ногу от пола и с трудом переносит еѐ вперѐд. Реже походка расстраивается по типу «тройного укорочения» (флексия в трѐх суставах ноги) с характерным подъѐмом и опусканием таза на стороне паралича при каждом шаге. Сопутствующие симптомы: слабость в поражѐнных конечностях, гиперрефлексия, патологические стопные знаки.

Параспастическая походка

Ноги обычно разогнуты в коленных и голеностопных суставах. Походка замедленная, ноги «шаркают» по полу (соответственно изнашивается подошва обуви), иногда передвигаются по типу ножниц с их перекрещиванием (вследствие повышения тонуса приводящих мышц бедра), на носках и с лѐгким подворачиванием пальцев («голубиные» пальцы). Этот тип нарушения походки обычно обусловлен более или менее симметричным двусторонним поражением пирамидных путей на любом уровне.

Основные причины: параспастическая походка наиболее часто наблюдается при следующих обстоятельствах:

Рассеянном склерозе (характерная спастико-атактическая походка)

Лакунарном состоянии (у пожилых пациентов с артериальной гипертензией или другими факторами риска сосудистых заболеваний; часто предшествуют эпизоды малых ишемических сосудистых инсультов, сопровождаются псевдобульбарными симптомами с нарушениями речи и яркими рефлексами орального автоматизма, походка с мелкими шагами, пирамидные знаки).

После травмы спинного мозга (указания в анамнезе, уровень чувствительных расстройств, нарушения мочеиспускания). Болезни Литтля (особая форма детского церебрального паралича; симптомы заболевания имеются с рождения, наблюдается задержка моторного развития, но нормальное интеллектуальное развитие; часто только избирательное вовлечение конечностей, особенно нижних, с движениями по типу ножниц с перекрещиванием ног во время ходьбы). Семейном спастическом спинальном параличе (наследственное медленно прогрессирующие заболевание, симптомы чаще появляются на третьей декаде жизни). При шейной миелопатии у пожилых людей механическая компрессия и сосудистая недостаточность шейного отдела спинного мозга часто вызывают параспастическую (или спастико-атактическую) походку.

Как результат редких, частично обратимых состояний, таких как гипертиреоидизм, портокавальный анастомоз, латиризм, поражение задних столбов (при дефиците витамина В12 или как паранеопластический синдром), адренолейкодистрофия.

Интермиттирующая параспастическая походка наблюдается редко в картине «перемежающейся хромоты спинного мозга».

Параспастическую походку иногда имитирует дистония нижних конечностей (особенно при так называемой допа-респонсивной дистонии), что требует проведения синдромального дифференциального диагноза.

Спастико-атактическая походка

При этом нарушении походки к характерной параспастической походке присоединяется явный атактический компонент: разбалансированные движения тела, легкое переразгибание в коленном суставе, неустойчивость. Эта картина является характерной, почти патогномоничной для рассеянного склероза.

Основные причины : она может наблюдаться также при подострой комбинированной дегенерации спинного мозга (фуникулярный миелоз), болезни Фридрейха и других заболеваниях с вовлечением мозжечковых и пирамидных путей.

Гипокинетическая походка

Этот тип походки характеризуется медленными, скованными движениями ног с уменьшением или отсутствием содружественных движений рук и напряженной позой; затруднением инициации ходьбы, укорочением шага, «шарканьем», затруднѐнными поворотами, топтанием на месте перед началом движения, иногда - «пульсионными» феномена-ми.

Наиболее частые этиологические факторы этого типа походки включают:

1. Гипокинетико-гипертонические экстрапирамидные синдромы, особенно синдром паркинсонизма (при котором отмечается легкая флексорная поза; во время ходьбы отсутствуют содружественные движения рук; также отмечается ригидность, маскообразное лицо, тихая монотонная речь и другие проявления гипокинезии, тремор покоя, феномен зубчатого колеса; походка медленная, «шаркающая», ригидная, с укороченным шагом; возможны «пульсивные» феномены при ходьбе).

2. Другие гипокинетические экстрапирамидные и смешанные синдромы, среди которых прогрессирующий супрануклеарный паралич, оливо-понто-церебеллярная атрофия, синдром Шая-Дрейджера, стрио-нигральная дегенерация (синдромы «паркинсонизма-плюс»), болезнь Бинсвангера, сосудистый «паркинсонизм нижней половины тела». При лакунарном состоянии также может быть походка по типу «marche a petits pas» (мелкими короткими нерегулярными шаркающими шагами) на фоне псевдобульбарного паралича с нарушениями глотания, речевыми расстройствами и паркинсоноподобной моторикой. «Marche a petits pas» может также наблюдаться в картине нормотензивной гидроцефалии.

3. Акинетико-ригидный синдром и соответствующая походка возможны при болезни Пика, кортико-базальной дегенерации, болезни Крейтцфельдта-Якоба, гидроцефалии, опухоли лобной доли, ювенильной болезни Гентингтона, болезни Вильсона-Коновалова, постгипоксической энцефалопатии, нейросифилисе и некоторых других более редких заболеваниях.

У молодых пациентов торсионная дистония иногда может дебютировать необычной напряженно-скованной походкой из-за дистонического гипертонуса в ногах.

Синдром постоянной активности мышечных волокон (синдром Исаакса) наиболее часто наблюдается у молодых пациентов. Необычное напряжение всех мышц (преимущественно дистальных), включая антагонисты, блокирует походку, как и все другие движения (походка «броненосца»)

Депрессия и кататония могут сопровождаться гипокинетической походкой.

Апраксия ходьбы

Апраксия ходьбы характеризуется утратой или снижением способности должным образом использовать ноги в акте ходьбы при отсутствии сенсорных, мозжечковых и паретических проявлений. Данный тип походки встречается у больных с обширными церебральными повреждениями, особенно лобных долей. Больной не может имитировать не-которые движения ногами, хотя определѐнные автоматические движения сохранны. Снижается способность к последовательной композиции движений при «бипедальной» ходьбе. Этому типу походки часто сопутствуют персеверации, гипокинезия, ригидность и, иногда, гегенхальтен, а также деменция или недержание мочи.

Вариантом апраксии ходьбы является так называемая аксиальная апраксия при болезни Паркинсона и сосудистом паркинсонизме; дисбазия при нормотензивной гидроцефалии и других заболеваниях с вовлечением лобно-подкорковых связей. Описан также синдром изолированной апраксии ходьбы.

Идиопатическая сенильная дисбазия

Эта форма дисбазии («походка пожилых», «сенильная походка») проявляется чуть укороченным замедленным шагом, лѐгкой постуральной неустойчивостью, уменьшением содружественных движений рук при отсутствии каких-либо других неврологических расстройств у пожилых и старых людей. В основе такой дисбазии лежит комплекс факторов: множественный сенсорный дефицит, возрастные изменения в суставах и позвоночнике, ухудшение вестибулярных и постуральных функций и др.

Идиопатическая прогрессирующая «фризинг-дисбазия»

«Фризинг-дисбазия» обычно наблюдается в картине болезни Паркинсона; реже она встречается при мультиинфарктном (лакунарном) состоянии, мультисистемной атрофии и нормотензивной гидроцефалии. Но описаны пожилые больные, у которых «фризинг-дисбазия» является единственным неврологическим проявлением. Степень «застывания» вариирует от внезапных моторных блоков при ходьбе до тотальной неспособности начать ходьбу. Биохимические анализы крови, ликвора, а также КТ и МРТ показывают нормальную картину, за исключением слабо выраженной корковой атрофии в части случаев.

Походка в «позе конькобежца» при идиопатической ортостатической гипотензии

Эта походка наблюдается также при синдроме Шая-Дрейджера, при котором периферическая вегетативная недостаточность (главным образом ортостатическая гипотензия) становится одним из ведущих клинических проявлений. Сочетание симптомов паркинсонизма, пирамидных и мозжечковых знаков оказывает влияние на особенности походки этих пациентов. При отсутствии мозжечковой атаксии и выраженного паркинсонизма больные пытаются адаптировать походку и позы тела к ортостатическим изменениям гемодинамики. Они передвигаются широкими, направленными чуть в сторону быстрыми шагами на слегка согнутых в коленях ногах, низко наклонив туловище вперѐд и опустив голову («поза конькобежца»).

«Перонеальная» походка

Перонеальная походка - односторонний (чаще) или двусторонний степпаж. Походка по типу степпажа развивается при так называемой свисающей стопе и вызывается слабостью или параличом дорсофлексии (тыльного сгибания) стопы и (или) пальцев. Больной либо «тащит» стопу при ходьбе, либо, пытаясь компенсировать свисание стопы, поднимает еѐ по возможности выше, чтобы оторвать еѐ от пола. Таким образом наблюдается усиленное сгибание в тазобедренном и коленных суставах; стопа выбрасывается вперѐд и опускается вниз на пятку либо всей стопой с характерным шлѐпающим звуком. Фаза поддержки при ходьбе укорочена. Больной не способен стоять на пятках, но может стоять и ходить на носках.

Самой частой причиной одностороннего пареза разгибателей стопы является нарушение функции малоберцового нерва (компрессионная нейропатия), поясничная плексопатия, редко поражение корешков L4 и, особенно, L5, как при грыже межпозвонкового диска («вертебральный малоберцовый паралич»). Двусторонний парез разгибателей стопы с двусторонним «степажем» часто наблюдается при полинейропатии (отмечается парестезия, чувствительные нарушения по типу чулок, отсутствие или снижение ахилловых рефлексов), при перонеальной мышечной атрофии Шарко-Мари-Тута - наследственном заболевании трѐх типов (отмечается высокий свод стопы, атрофия мышц голени (ноги «аиста»), отсутствие ахилловых рефлексов, чувствительные нарушения незначительные или отсутствуют), при спинальной мышечной атрофии - (при которой парез сопровождается атрофией других мышц, медленным прогрессированием, фасцикуляциями, отсутствием чувствительных нарушений) и при некоторых дистальных миопатиях (скапуло-перонеальные синдромы), в особенности при дистрофической миотонии Штейнерта-Батена-Гибба (Steinert-strong atten-Gibb).

Близкая картина нарушения походки развивается при поражении обеих дистальных ветвей седалищного нерва («свисающая стопа»).

Ходьба с переразгибанием в коленном суставе

Ходьба с одно- или двусторонним переразгибанием в коленном суставе наблюдается при параличе разгибателей колена. Паралич разгибателей колена (четырехглавая мышца бедра) приводит к переразгибанию при опоре на ногу. Когда слабость двусторонняя, обе ноги переразогнуты в коленных суставах во время ходьбы; иначе перенос веса с ноги на ногу может вызвать изменения в коленных суставах. Спуск по лестнице начинается с паретичной ноги.

Причины одностороннего пареза включают поражение бедренного нерва (выпадение коленного рефлекса, нарушение чувствительности в области иннервации n. saphenous]) и поражение поясничного сплетения (симптомы, сходные с таковыми при поражении бедренного нерва, но отводящие и подвздошно-поясничная мышцы также вовлекаются). Чаще всего причиной двустороннего пареза является миопатия, особенно прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна у мальчиков, а также полимиозит.

«Утиная» походка

Парез (или механическая недостаточность) отводящих мышц бедра, то есть абдукторов бедра (mm. gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae) приводит к неспособности удерживать таз горизонтально по отношению к ноге, несущей нагрузку. Если недостаточность только частичная, тогда переразгибание туловища по направлению к поддерживающей ноге может быть достаточным для переноса центра тяжести и предотвращения перекоса таза. Это так называемая хромота Дюшенна, когда же имеются двусторонние нарушения, это приводит к необычной походке «в развалку» (больной как бы переваливается с ноги на ногу, «утиная» походка). При полном параличе абдукторов бедра перенос центра тяжести, описанный выше, является уже недостаточным, что приводит к перекосу таза при каждом шаге в сторону движения ноги - так называемая хромота Тренделенбурга.

Односторонний парез или недостаточность абдукторов бедра может вызываться поражением верхнего ягодичного нерва, иногда в результате внутримышечной инъекции. Даже в наклонной позиции выявляется недостаточность силы для наружного отведения пораженной ноги, но чувствительные нарушения отсутствуют. Подобная недостаточность обнаруживается при одностороннем врожденном или посттравматическом вывихе бедра либо послеоперационном (протезирование) повреждении абдукторов бедра. Двусторонние парезы (или недостаточность) является обычно следствием миопатии , в особенности прогрессирующей мышечной дистрофии, или двустороннего врожденного вывиха бедра .

Ходьба с выраженным лордозом в поясничной области

Если вовлекаются разгибатели бедра, особенно m. gluteus maximus, то подъем по лестнице становится возможным только при начале движения со здоровой ноги, но при спуске по лестнице первой идет пораженная нога. Ходьба по плоской поверхности нарушается, как правило, только при двусторонней слабости m. gluteus maximus; такие пациенты ходят с вентрально наклоненным тазом и с увеличенным поясничным лордозом. При одностороннем парезе m. gluteus maximus невозможно отведение пораженной ноги сзади, даже в позиции пронации.

Причиной всегда является (редкое) поражение нижнего ягодичного нерва, например, вследствие внутримышечной инъекции. Двусторонний парез m. gluteus maximus обнаруживается наиболее часто при прогрессирующей форме мышечной дистрофии тазового пояса и форме Дюшенна.

Изредка в литературе упоминается так называемый синдром бедренно-поясничной экстензионной ригидности, который проявляется рефлекторными нарушениями мышечного тонуса в разгибателях спины и ног. В вертикальном положении у больного отмечается фиксированный нерезко выраженный лордоз, иногда с боковым искривлением. Основным является симптом «доски» или «щита»: в положении лѐжа на спине при пассивном поднимании за обе стопы вытянутых ног у больного отсутствует сгибание в тазобедренных суставах. Ходьба, носящая толчкообразный характер, сопровождается компенсаторным грудным кифозом и наклоном головы вперѐд при наличии ригидности шейных мышц-разгибателей. Болевой синдром не является ведущим в клинической картине и часто носит смазанный, абортивный характер. Частая причина синдрома: фиксация дурального мешка и концевой нити рубцово-спаечным процессом в сочетании с остеохондрозом на фоне дисплазии поясничного отдела позвоночника или со спинальнои опухолью на шейном, грудном или поясничном уровне. Регресс симптомов наступает после хирургической мобилизации дурального мешка.

Походка при заболеваниях опорно-двигательного аппарата

Последствия анкилозирующего спондилита и других форм спондилитов, атрозов крупных суставов, сухожильных ретракций на стопе, врождѐнных аномалий и т.д. могут приводить к разнообразным нарушениям походки, причины которых не всегда связаны с болью (косолапость, деформации типа halux valgus, и др.) Диагноз требует консультации ортопеда.

Гиперкинетическая походка

Гиперкинетическая походка наблюдается при разного типа гиперкинезах. К ним относятся такие заболевания как хорея Сиденгама, хорея Гентингтона, генерализованная торсионная дистония (походка «верблюда»), аксиальные дистонические синдромы, псевдоэкспрессивная дистония и дистония стопы. Более редкими причинами нарушения ходьбы являются миоклонус, туловищный тремор, ортостатический тремор, синдром Туретта, поздняя дискинезия. При этих состояниях движения, необходимые для нормальной ходьбы, неожиданно прерываются непроизвольными, беспорядочными движениями. Развивается странная или «танцующая» походка. (Такая походка при хорее Гентингтона иногда выглядит настолько странной, что может напоминать психогенную дисбазию). Больные должны постоянно бороться с этими нарушениями, чтобы двигаться целенаправленно.

Нарушения походки при умственной отсталости

Этот тип дисбазии - пока ещѐ недостаточно изученная проблема. Неуклюжее стояние с чересчур согнутой или разогнутой головой, вычурное положение рук или ног, неловкие или странные движения - всѐ это часто обнаруживается у детей с задержкой умственного развития. При этом отсутствуют нарушения проприоцепции, а также мозжечковые, пирамидные и экстрапирамидные симптомы. Многие моторные навыки, формирующиеся в детстве, являются возрастозависимыми. По-видимому, необычная моторика, в том числе походка у умственно отсталых детей, связаны с задержкой созревания психомоторной сферы. Необходимо исключать коморбидные с умственной отсталостью состояния: детский церебральный паралич, аутизм, эпилепсию и др.

Походка (и другая психомоторика) при выраженной деменции

Дисбазия при деменции отражает тотальный распад способности к организованному целенаправленному и адекватному действию. Такие больные начинают обращать на себя внимание своей дезорганизованной моторикой: пациент стоит в неловкой позе, топчется на месте, кружится, будучи неспособным целенаправленно ходить, садиться и адекватно жестикулировать (распад «языка тела»). На первый план выходят суетливые, хаотические движения; больной выглядит беспомощным и растерянным.

Походка может существенно меняться при психозах, в частности при шизофрении («челночная» моторика, движения по кругу, притоптывания и другие стереотипии в ногах и руках во время ходьбы) и обсессивно-компульсивных расстройствах (ритуалы во время ходьбы).

Психогенные нарушения походки разных типов

Имеются нарушения походки, часто напоминающие описанные выше, но развивающиеся (чаще всего) при отсутствии текущего органического поражения нервной системы. Психогенные нарушения походки часто начинаются остро и провоцируются эмоциогенной ситуацией. Они вариабельны в своих проявлениях. Им может сопутствовать агорафобия. Характерно преобладание женщин.

Такая походка часто выглядит странной и плохо поддаѐтся описанию. Однако внимательный анализ не позволяет отнести еѐ к известным образцам вышеупомянутых типов дисбазии. Часто походка весьма живописна, экспрессивна или крайне необычна. Иногда в ней доминирует образ падения (астазия-абазия). Всѐ тело больного отражает драматический призыв к помощи. Во время этих гротесковых, некоординированных движений кажется, что пациенты периодически теряют равновесие. Тем не менее, они всегда способны удержать себя и избежать падения из любого неудобного положения. Когда пациент на публике, то его походка может приобретать даже акробатические черты. Существуют и достаточно характерные элементы психогенной дисбазии. Больной, например, демонстрируя атаксию, часто ходит, «плетя косу» ногами, или, предъявляя парез, «тащит» ногу, «волоча» еѐ по полу (иногда касаясь пола тыльной поверхностью большого пальца и стопы). Но психогенная походка может иногда внешне напоминать походку при гемипарезе, парапарезе, заболеваниях мозжечка и даже при паркинсонизме.

Как правило, имеют место другие конверсионные проявления, что крайне важно для диагностики, и ложные неврологические знаки (гиперрефлексия, псевдосимптом Бабинского, псевдоатаксия и т.д.). Клинические симптомы должны оцениваться комплексно, очень важно в каждом подобном случае подробно обсуждать вероятность истинных дистонических, мозжечковых или вестибулярных нарушений ходьбы. Диагностика психогенных двигательных расстройств всегда должна подчиняться правилу их позитивной диагностики и исключению органического заболевания. Полезно привлечение специальных тестов (тест Хувера, слабости кивательной мышцы и другие). Диагноз подтверждается эффектом плацебо или психотерапии. Клиническая диагностика этого типа дисбазии нередко требует специального клинического опыта. Психогенные нарушения походки редко наблюдаются у детей и пожилых людей.

Дисбазия смешанного происхождения

Часто встречаются случаи комплексной дисбазии на фоне тех или иных комбинаций неврологических синдромов (атаксии, пирамидного синдрома, апраксии, деменции и т.д.). К таким заболеваниям можно отнести детский церебральный паралич, множественную системную атрофию, болезнь Вильсона-Коновалова, прогрессирующий супрануклеарный паралич, токсические энцефалопатии, некоторые спиноцеребеллярные дегенерации и другие. У таких больных походка несѐт в себе черты нескольких неврологических синдромов одновременно и нужен внимательный еѐ клинический анализ в каждом индивидуальном случае, чтобы оценить вклад каждого из них в проявления дисбазии.

Дисбазия ятрогенная

Ятрогенная дисбазия наблюдается при лекарственной интоксикации и часто носит атактический («пьяный») характер преимущественно за счѐт вестибулярных или (реже) мозжечковых расстройств.

Иногда такая дисбазия сопровождается головокружением и нистагмом. Чаще всего (но не исключительно) дисбазию вызывают психотропные и противосудорожные (особенно дифенин) препараты.

Дисбазия, вызванная болью (антальгическая)

Когда имеется боль во время ходьбы, пациент пытается еѐ избежать, изменяя или укорачивая наиболее болезненную фазу ходьбы. Когда боль односторонняя, пораженная нога переносит вес более короткий период. Боль может возникать в определенный момент каждого шага, но может наблюдаться во время всего акта ходьбы или постепенно уменьшаться при непрерывной ходьбе. Нарушения походки, обусловленные болью в ногах, чаще всего проявляются внешне как «хромота».

Перемежающаяся хромота представляет собой боль, которая появляется только во время ходьбы на определенное расстояние. В этом случае боль обусловлена артериальной недостаточностью. Эта боль регулярно появляется при ходьбе после определенного расстояния, постепенно нарастает по интенсивности, и с течением времени возникает на более коротких дистанциях; она появится скорее, если пациент поднимается вверх или идет быстро. Боль заставляет пациента остановиться, но исчезает после короткого периода отдыха, если пациент остается стоять. Боль наиболее часто локализована в области голени. Типичной причиной является стеноз или окклюзия кровеносных сосудов в верхней части бедра (типичный анамнез, сосудистые факторы риска, отсутствие пульсации на стопе, шум над проксимальными кровеносными сосудами, отсутствие других причин для боли, иногда чувствительные нарушения по типу чулок). При подобных обстоятельствах может в дополнение наблюдаться боль в области промежности или бедра, вызванная окклюзией тазовых артерий, такая боль должна быть дифференцирована от ишиалгии или процесса, поражающего конский хвост.

Перемежающаяся хромота при поражении конского хвоста (каудогенная) появляется при компрессии корешков в узком спинномозговом канале на поясничном уровне, наблюдается после ходьбы на различные расстояния, особенно при спуске вниз. Этот тип боли наиболее часто обнаруживается у пожилых пациентов, особенно мужчин, но может встречаться также и в молодом возрасте. Исходя из патогенеза этого типа боли, отмечаемые нарушения обычно двусторонние, корешкового характера, преимущественно в задней области промежности, верхней части бедра и голени. Пациенты также жалуются на боли в спине и боли при чихании (симптом Наффцигера). Боль во время ходьбы заставляет пациента останавливаться, но обычно полностью не исчезает, если пациент стоит. Облегчение наступает при изменении положения позвоночника, например, при сидении, резком наклоне вперед или даже приседании. Корешковый характер нарушений становится особенно очевидным, если имеется стреляющий характер боли. При этом отсутствуют сосудистые заболевания; рентгенография выявляет уменьшение сагиттального размера позвоночного канала в поясничной области; миелография показывает нарушение пассажа контраста на нескольких уровнях. Дифференциальная диагностика обычно возможна, учитывая характерную локализацию боли и другие особенности.

Боль в поясничной области при ходьбе может быть проявлением спондилеза или поражения межпозвонковых дисков (указания в анамнезе на острые боли в спине с иррадиацией по седалищному нерву, иногда отсутствие ахилловых рефлексов и парез мышц, иннервируемых этим нервом). Боль может быть следствием спондилолистеза (частичной дислокации и «соскальзывания» пояснично-крестцовых сегментов). Она может вызываться анкилозирующим спондилитом (болезнь Бехтерева), и т.д. Рентгенографическое исследование поясничного отдела позвоночника или МРТ часто проясняют диагноз. Боль из-за спондилеза и патологии межпозвонковых дисков часто усиливается при длительном сидении или неудобной позе, но может уменьшаться или даже исчезать при ходьбе.

Боль в области бедра и паховой области обычно является результатом артроза тазобедренного сустава. Несколько первых шагов вызывают резкое усиление боли, которая постепенно уменьшается при продолжении ходьбы. Редко наблюдается псевдокорешковая иррадиация боли по ноге, нарушение внутренней ротации бедра, вызывающее боль, ощущение глубокого давления в области бедренного треугольника. Когда при ходьбе используется трость, то она располагается на стороне противоположной боли для переноса веса тела на здоровую сторону.

Иногда во время ходьбы или после длительного стояния может наблюдаться боль в паховой области, связанная с поражением подвздошно-пахового нерва. Последнее редко является спонтанным и чаще связано с хирургическими вмешательствами (люмботомия, аппендэктомия), при которых ствол нерва повреждается или раздражается компрессией. Эта причина подтверждается анамнезом хирургических манипуляций, улучшением при сгибании бедра, максимально выраженной болью в области на два пальца медиальнее передней верхней подвздошной ости, чувствительными нарушениями в подвздошной области и области мошонки или больших половых губ.

Жгучая боль по наружной поверхности бедра характерна для парестетической мералгии, которая редко приводит к изменению походки.
Локальная боль в области длинных трубчатых костей, возникающая при ходьбе, должна вызывать подозрение наличия локальной опухоли, остеопороза, болезни Педжета, патологических переломов и т.п. Для большинства из этих состояний, которые могут выявлены пальпацией (боль при пальпации) или рентгенографией, характерны также боли в спине. Боль по передней поверхности голени может появляться во время или после длительной ходьбы, либо другого избыточного напряжения мышц голени, а также после острой окклюзии сосудов ноги, после хирургического вмешательства на нижней конечности. Боль является проявлением артериальной недостаточности мышц передней области голени, известной как передний большеберцовый артериопатический синдром (выраженный нарастающий болезненный отек; боль от сдавления передних отделов голени; исчезновение пульсации на тыльной артерии стопы; отсутствие чувствительности на тыльной поверхности стопы в зоне иннервации глубокой ветви малоберцового нерва; парез мышц разгибателя пальцев и короткого разгибателя большого пальца), являющийся вариантом синдрома мышечного ложа.

Боль в стопе и пальцах является особенно частой. Причина большинства случаев - в деформации стопы, такой как плоскостопие или широкая стопа. Такая боль обычно появляется после ходьбы, после стояния в обуви на жесткой подошве, или после ношения тяжести. Даже после короткой прогулки пяточная шпора может вызывать боль в области пятки и повышенную чувствительность к давлению подошвенной поверхности пятки. Хронический тендинит ахиллова сухожилия проявляется, не считая локальной боли, пальпируемым утолщением сухожилия. Боль в передних отделах стопы наблюдается при метатарзалгии Мортона. Причиной является псевдоневрома межпальцевого нерва. В начале боль появляется только после длительной ходьбы, но позже может появляться после коротких эпизодов ходьбы и даже в покое (боль локализована дистально между головками III-IV или IV-V плюсневых костей; также возникает при сдавлении или смещении относительно друг друга головок плюсневых костей; отсутствие чувствительности на соприкасающихся поверхностях пальцев стопы; исчезновение боли после местной анестезии в проксимальное интертарзальное пространство).

Достаточно интенсивная боль по подошвенной поверхности стопы, которая вынуждает прекратить ходьбу, может наблюдаться при тарзальном туннельном синдроме (обычно при дислокации или переломе лодыжки, боль возникает позади медиальной лодыжки, парестезия или потеря чувствительности на подошвенной поверхности стопы, сухость и истончение кожи, отсутствие потоотделения на подошве, невозможность отведения пальцев по сравнению с другой стопой). Внезапно наступившие висцеральные боли (стенокардия, боли при мочекаменной болезни и т.д.) способны отразиться на походке, существенно изменить еѐ и даже вызвать остановку ходьбы.

Пароксизмальные нарушения походки

Периодическая дисбазия может наблюдаться при эпилепсии, пароксизмальных дискинезиях, периодической атаксии, а также при псевдоприпадках, гиперэкплексии, психогенной гипервентиляции.

Некоторые эпилептические автоматизмы включают не только жестикуляцию и определѐнные действия, но и ходьбу. Более того известны такие формы эпилептических припадков, которые провоцируются только ходьбой. Эти припадки иногда напоминают пароксимзмальные дискинезии или апраксию ходьбы.

Пароксизмальные дискинезии, начавшиеся во время ходьбы, могут вызвать дисбазию, остановку, падение больного или дополнительные (насильственные и компенсаторные) движения на фоне продолжающейся ходьбы.

Периодическая атаксия вызывает периодически мозжечковую дисбазию.

Психогенная гипервентиляция часто не только вызывает липотимические состояния и обмороки, но и провоцирует тетанические судороги или демонстративные двигательные нарушения, в том числе периодическую психогенную дисбазию.

Гиперэкплексия способна вызывать нарушения походки и, в выраженных случаях - падения.

Миастения иногда является причиной периодической слабости в ногах и дисбазии.

Основные термины и параметры

Постурология — наука, занимающаяся изучением баланса тела человека в основной стойке, ходьбе и других переходных процессах.

Стабилометрия — метод регистрации положения и колебаний проекции общего центра тяжести тела (ОЦМ) на плоскость опоры. Проводится в положении обследуемого стоя, а так же сидя, лѐжа и при выполнении различных диагностических тестов. Стабилометр — специализированная (однокомпонентная) динамометрическая платформа, позволяющая проводить регистрацию положения и движений ЦД во время стояния на ней пациента (Kapteyn T.S. et al., 1983).

Цикл шага (ЦШ) - основная функциональная единица ходьбы, характеризующая время от начала контакта с опорой данной ноги до следующего такого же контакта этой же ногой. Среднее время цикла шага при естественной ходьбе приближается к одной секунде. Цикл шага для данной конечности состоит из двух основных периодов: периода опоры и периода переноса (рис. 1).

Рисунок 1. Цикл шага и его периоды.

Продолжительность периода опоры (ПО) составляет от 58 до 61% ЦШ, а периода переноса (ПП) — от 42 до 39% ЦШ.

Период двойной опоры (ДО) - это часть периода опоры, когда обе ноги находятся в контакте с опорой, поскольку в акте ходьбы участвуют две конечности. Составляет от 16 до 22% ЦШ. Двойная опора имеет место дважды за ПО — в начале и в конце. Первый период двойной опоры (ПДО) и второй — второй период двойной опоры (ВДО). Каждый период двойной опоры имеет, соответственно, длительность от 8 до 11% ЦШ.

Период одиночной опоры (ОО) - время, наступающее с началом периода переноса позади стоящей конечности. Период ОО равен соответствующему ПП противоположной конечности. Таким образом, ПО состоит из двух периодов двойной опоры и одного периода опоры на одну ногу. Период переноса одной ноги соответствует периоду одиночной опоры на другую ногу. Другими словами, время периода переноса будет равно по абсолютному значению времени периода одиночной опоры противоположной конечности.

Длительность цикла шага - весь ЦШ включает, в среднем, 40% периода одиночной опоры, 40% периода переноса и 20% суммарного времени двойной опоры. В соответствии с наличием правой и левой конечности различают правый и левый ЦШ. Время ЦШ принято измерять в секундах. Другие временные характеристики, как правило, измеряются в относительных единицах — процентах от времени ЦШ данной стороны. Применение относительных единиц позволяет проводить корректное сравнение длительности внутренних интервалов ЦШ при разной абсолютной длительности ЦШ.

Частота шага (ЧШ), т.е. число одиночных шагов в единицу времени, как правило, в минуту. ЧШ определяется по формуле:

Перекаты стопы . Для нормальной походки существует определенная, жесткая последовательность контакта отделов стопы с опорой. Первой вступает в контакт с опорой область пятки, затем следует зона головки V плюсневой кости, I плюсневой кости и концевой фаланги первого пальца. Окончание контакта с опорой следует в обратном порядке. Таким образом, в сагиттальной плоскости перекат стопы по опоре происходит от пятки к концевой фаланге первого пальца, а во фронтальной плоскости — от головки V плюсневой кости к головке I плюсневой кости. Это - прямой перекат , т.к. он происходит в направлении движения. Во фронтальной плоскости перекат стопы по опоре происходит по направлению снаружи вовнутрь это — латеро-медиальный перекат . Другие варианты перекатов стопы по опоре являются патологическими.

Пространственные характеристики шага относятся к общим параметрам походки и в клиническом плане отражают способность пациента к самостоятельному передвижению. Наиболее часто используются такие показатели как длина шага, база шага, угол разворота стопы и скорость шага.

Длина шага (ДШ) — это расстояние, измеренное в сагиттальной плоскости между одно-именными точками правой и левой стопы. Если правая стопа находится впереди левой, то это правый шаг, если левая, то — левый шаг . Соответственно, длина правого шага измеряется, если впереди правая нога, длина левого — если впереди левая нога (рис. 2).

Рисунок 2. Способ измерения длины, базы шага и угла разворота стопы : А — длина шага, В — база шага, С — угол разворота стопы.

Длина шага в произвольном темпе здорового человека среднего роста составляет 70-72 см.

В настоящее время, обычно измеряется не длина шага, а длина цикла шага (stride length) (рис. 3). Единицей измерения служит метр или сантиметр.

Рисунок 3. измерение длины цикла шага (С).

База шага (БШ) представляет собой ту же величину, измеренную во фронтальной плоскости (рис. 2). Другое ее название — ширина шага. Однако применение термина «база шага» будет более правильным, так как позволяет избежать ассоциации с чисто бытовым понятием «широкий шаг», которое характеризует его длину. Единицей измерения служит сантиметр. БШ, в среднем, составляет 6 см.

Угол разворота стопы (УРС) — угол между продольной осью стопы и линией направления движения (рис. 2). Измеряется в градусах. Ось стопы определяется как линия, проходящая через середину ее отпечатка. Среднее значение УРС 10 градусов.

Скорость шага (СШ) — наиболее общая пространственно-временная характеристика походки, выраженная в метрах в секунду или в метрах в минуту.
СШ = ДШ × ЧШ

СШ - показатель, который одним из первых реагирует на неблагополучие организма, как соматическое, так со стороны опорно-двигательной системы.

Общий центр масс (ОЦМ) — это гипотетическая точка, находящаяся на 2-3 см впереди мыса таза promontorium, соответствующая общему центру масс тела.

Клиническая и инструментальная диагностика

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ПОХОДКИ
Большое количество заболеваний, способных приводить к дисбазии, предполагает широкий круг диагностических исследований, в которых приоритетное значение имеет клинический неврологический осмотр. Используют КТ и МРТ; миелографию; вызванные потенциалы разных модальностей, в том числе вызванный моторный потенциал, стабилографию, ЭМГ; биопсию мышц и периферических нервов; исследование ликвора; осуществляют скрининг метаболических расстройств и идентифицируют токсины и яды; проводят психологическое исследование; иногда важна консультация окулиста, отоларинголога или эндокринолога. По показаниям привлекают и другие разнообразные исследования, в том числе и специальные методы изучения походки.

Во время клинического изучения походки больному предлагается ходить:

С открытыми и закрытыми глазами,

Вперѐд лицом и спиной,

Фланговой походкой

Вокруг стула,

На носках и пятках,

По узкому проходу, по линии

В разном темпе,

Бегать

Поворачиваться во время ходьбы,

Подниматься по лестнице.

Большое количество заболеваний, способных приводить к нарушениям походки, предполагает широкий круг диагностических исследований, в которых приоритетное значение имеет клинический неврологический осмотр. Используется КТ и МРТ; миелографию; вызванные потенциалы разных модальностей, в том числе вызванный моторный потенциал, стабилографию, ЭМГ; биопсию мышц и периферических нервов; исследование ликвора; осуществляют скрининг метаболических расстройств и идентифицируют токсины и яды; проводят психологическое исследование; иногда важна консультация окулиста, отоларинголога или эндокринолога. По показаниям привлекают и другие разнообразные исследования. Особое значение для анализа ходьбы имеют специальные методы изучения походки.

КЛИНИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ ХОДЬБЫ

Функция ходьбы нарушается вследствие изменения функции:

Силы мышц,

Тонуса мышц,

Выносливости мышц,

Подвижности суставов,

Стабильности суставов.

Нарушение функции мышц приводит к изменению, как положения нижней конечности, так и согласованной работы суставов. В результате формируется патологический стереотип ходьбы .

Целесообразно использовать балльные системы клинической оценки: шкалы, тесты и опросники. В настоящее время для выявления наличия и степени выраженности элементарных двигательных функций и ходьбы активно применяются:

Шестибалльная шкала оценки мышечной силы

Модифицированная шкала Ашфорта

Тест 6 минутной ходьбы (6 Minute Walk Test),

А так же используется углометр для определения объема движений в отдельных суставах.

Для оценки активности жизнедеятельности людей, связанной с их мобильностью, самообслуживанием и бытовой жизнью существует:

Индекс мобильности Ривермид (Rivermead Mobility Index)

Динамический индекс походки (Dynamic Gait Index)

Индекс ходьбы Хаузера (Hauser S., 1983)

Шкала функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure, англ., пункт «Подвижность»).

МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО АНАЛИЗА ПОХОДКИ

По цели применения клинического анализа походки (КАП), они могут подразделяться на следующие основные:

Функциональная диагностика двигательной патологии, формирование функционального компонента диагноза;

Планирование процесса реабилитации: решение вопроса о характере и последовательности лечебных воздействий, включая и оперативное лечение, где проводится моделирование результата оперативного лечения;

Прогнозирование результата лечения;

Динамическое наблюдение: проведение периодического (возможно ежедневного) контроля проводимого лечения: лечения физическими факторами, ЛФК, медикаментозной терапии и т.д., для своевременной корректировки - управление процессом реабилитации на основе принципа обратной связи с получаемым результатом;

Оценка отдаленного результата и долговременное прогнозирование.

В современной медицине стандартом КАП является синхронная регистрация следующих двигательных параметров:

Временные,

Пространственные,

Кинематические,

Динамические,

Функциональная ЭМГ.

Временные параметры позволяют регистрировать структуру цикла шага, что уже само по себе позволяет проводить диагностику отдельных распространѐнных состояний. Кроме этого, вся информация по другим методикам, в конечном счѐте, после обработки представляется в формате цикла шага. Некоторые комплексы регистрации временных характеристик цикла шага позволяют получить данные по пространственым показателям (длина, ширина, шага, угол разворота стопы, скорость ходьбы). В других случаях, эта информация может быть извлечена при регистрации кинематических характеристик.

Кинематические характеристики - класс весьма многообразных параметров, которые включают, как движения в суставах, так и в сегментах тела, а так же их траектории. В стандартном отчѐте, обычно представляются гониограммы движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, а так же движения таза. Вся информация выводится в трѐх взаимно перпендикулярных плоскостях: сгибание-разгибание, отведение-приведение и ротация.

Динамические, т.е. силовые, характеристики регистрируются динамометрической платформой, которая установлена вровень с полом. При проходе по ней обследуемого получаем графики трѐх составляющих реакции опоры: вертикальная, продольная, поперечная и траекторию равнодействующей реакции опоры.

Функциональная ЭМГ, как правило, многоканальная, регистрируется во время ходьбы и позволяет оценить правильность автоматизма работы мышц.

Временные и пространственные характеристики

Самым простым методом определения базовых временных и пространственных характеристик цикла шага является исследование с применением секундомера и мерной дистанции. Во время прохода отмечается количество шагов каждой ногой и общее время прохода. Далее производится простой арифметический подсчѐт, который позволяет получить среднее время цикла шага, среднюю скорость ходьбы и длину шага.
Преимущества данного метода очевидны - простота и возможность выполнения практически в любых условиях. Ограничения - невозможность регистрации длительности цикла шага для каждой ноги и других периодов цикла шага. Кроме этого, точность данного метода весьма низка, что связано и с ручным методом получения информации и рядом методических ограничений.
Корректные параметры и во всей их полноте, возможно, получить только посредством инструментальных методик - специальных сенсорных дорожек-ковриков, контактных сенсоров-стелек, инерционных датчиков. Сенсорные дорожки-коврики позволяют получать все основные временные и пространственные характеристики ходьбы автоматически при регистрации одного прохода обследуемого по ним. Получаемые параметры представлены в существующем стандарте в сравнении с нормой. Устройства с контактными сенсорами-стельками так же позволяют автоматически рассчитывать временные параметры цикла шага. Данные системы первично ориентированы на другую задачу - регистрацию давления под стопой, а расчѐт временных характеристик цикла шага в них является побочным. В последние годы появились новые средства изучения временных характеристик цикла шага, которые обладают существенными преимуществами перед предшествующими, поскольку не являются контактными. Это различного рода инерционные датчики, которые фиксируются непосредственно на стопы обследуемого. Ряд систем имеет готовые методики для автоматической регистрации и расчѐта временных характеристик цикла шага. В настоящее время, устройства данного типа активно разрабатываются и предлагаются для клинического использования ввиду их удобства и более доступной стоимости.

Методы исследования кинематических характеристик

Кинематические характеристики, как правило, исследуются сразу во всех крупных суставах обеих нижних конечностей. Стандартный формат представления данных - тот же - это цикл шага.

Основные движения для тазобедренного, коленного и голеностопного суставов при ходьбе производятся в сагиттальной плоскости, т.е. это движения сгибания-разгибания. Кроме этого, в тазобедренном суставе имеются движения ротации и отведения приведения. В здоровом коленном суставе движения в этих плоскостях очень незначительной амплитуды, но могут возрастать при повреждении связочного аппарата. Голеностопный сустав является, по сути, одноосевым. Но комплекс голеностопного, подтаранного и Шопарова сустава производит движения супинации-пронации и ротации. Поэтому для более точного исследования движений между голенью и стопой применяются методы пространственной регистрации движений.

Золотым стандартом регистрации кинематики движений в суставах является метод видеоанализа . Но это имеет отношение только к определѐнной технической реализации данного метода, а не вообще к видеотехнике. Современные видеосистемы для проведения исследования кинематики движений в клинических условиях представляют собой весьма зрелые конструкции, которые прошли стадию формирования несколько десятилетий назад. Однако, стоимость оборудования и собственно обследования, пропускная способность такой лаборатории и требуемое для неѐ помещение остаются относительно высокими. Кроме этого, требуемые для их установки помещения должны иметь 80-100 м2 и более. Перед исследованием требуется калибровка рабочей зоны и другие действия, которые существенно увеличивают время обследования и трудозатраты.

В последние годы активно применяется другая технология - инерционные сенсоры . К одному из существенных достоинств комплексов на базе инерционных сенсоров относится возможность проведения исследования в любом подходящем помещении, даже при его временном использовании.

Методы исследования динамических параметров

Динамические параметры принято исследовать с помощью специальных приборов - динамометрических платформ . Они регистрируют три составляющие реакции опоры: вертикальную, продольную и поперечную при проходе по ним пациента. Платформы имеют собственное программное обеспечение, ориентированное, правда, на исследователя. Обработка их информации в клинических целях производится, как правило, в специализированных программных пакетах соответствующих систем регистрации кинематики движений или специальных программных пакетах обработки данных всего исследования. Следует отметить, что информация, получаемая с динамометрической платформы - информация стратегическая. Ни один другой метод исследования еѐ не дублирует и не позволяет получить.

В ряде случаев применяются платформы стабилометрические (регистрируют только вертикальную составляющую реакции опоры) различных производителей, включая отечественных.

Методы исследования функции мышц

Для исследования включения мышц в процессе ходьбы применяется метод поверхностной ЭМГ. Данный метод используется не первое десятилетие, поэтому является достаточно зрелым с точки зрения применяемой методики. Особенность регистрации ЭМГ, а точнее, профиля биоэлектрической активности мышц в цикле шага в том, что нужно избежать существенных помех, которые являются следствием передвижения пациента и работы многих групп мышц. Поэтому приборы для такой регистрации, как правило, содержат предварительный усилитель сигнала непосредственно вблизи электродов, либо, в последние, годы - автономный ЭМГ канал, который в силу миниатюрности производит усиление и последующую обработку сигнала непосредственно в месте его получения. Этот тип приборов передаѐт данные посредством радиоканала. Данные приборы имеют собственный беспроводной интерфейс и программное обеспечение, что не мешает обрабатывать данные и в других прикладных пакетах. Как правило, это пакет общей обработки данных.

КОМПЛЕКСНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОХОДКИ

Как можно увидеть из приведѐнного краткого обзора, существующие методы и комплексы для исследования походки позволяют регистрировать различные параметры и их комбинации. Однако, полноценное клиническое исследование походки требует одновременного использования разных методик исследования. Ни один из серийных комплексов не содержит в своѐм составе все необходимые методы.

Таким образом, для полноценного клинического исследования функции ходьбы необходима комбинация нескольких методов исследования.

Особенностью данного исследования является то, что все используемые методики (как правило, разных производителей) требуется синхронизировать с точностью не менее 0,01 с. Это необходимо вследствие того, что собственно цикл шага относительно невелик по времени (около 1 с) и протекающие в нѐм процессы носят быстропроходящий характер. В мощных комплексах для клинического анализа движений, основанных на видео-технике - вопрос синхронизации и подключения различного стороннего оборудования решается наличием специального блока сопряжения, в который, и приходит информация от всех используемых приборов. Однако, перечисленные комплексы - это, на сегодня, высший уровень решения данной задачи. Решение качественное, дорогое и в наших реальных условиях, мало применимое для практической работы. К сожалению, остальные варианты оказываются в той или иной мере некомплектными. При этом основа любого такого комплекса - это система регистрации кинематических данных, поскольку именно она является самой сложной и дорогой.

Кинематика движений в суставах нижней конечности

Независимо от степени свободы движений каждого сустава наибольшую амплитуду при ходьбе все они имеют в сагиттальной плоскости. Эти движения направлены на процесс передвижения.

Тазобедренный сустав. В течение ЦШ в нем происходит только одно сгибание и одно разгибание, при этом крайние положения достигаются в период двойной опоры. В этот период одна нога, только что вступившая в период опоры, имеет максимальное сгибание, а вторая, покидающая опору,— максимальное разгибание. Таким образом, амплитуда сгибания при среднем темпе ходьбы составляет порядка 30 градусов, а разгибания - 10 градусов.

Гониограмма тазобедренного сустава при нормальной походке приведена на рисунке 11.

Рисунок 11. Гониограммы в формате ЦШ (слева направо) тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Амплитуда вверх от изолинии - сгибание, вниз - разгибание. Показана средняя гониограмма и еѐ среднеквадратическое отклонение.

В первые 8% ЦШ тазобедренный сустав практически неподвижен. Разгибание начинается лишь после постановки всей стопы на опору. Плавное, почти линейное разгибание продолжается весь период одиночной опоры, максимальное разгибание достигается к моменту начала периода двойной опоры. Это движение обеспечивает продвижение тела вперед. С началом периода двойной опоры разгибание сменяется сгибанием. Сгибание тазобедренного сустава — это основное движение, которое переносит конечность вперед. Максимальная амплитуда сгибания достигается в конце периода переноса, непосредственно перед постановкой стопы на опору.

Коленный сустав в течение ЦШ выполняет четыре основных движения: два сгибания и два разгибания. Первое сгибание начинается еще в конце периода переноса в 96-97% ЦШ и продолжается до начала периода одиночной опоры. Это довольно быстрое сгибание обеспечивает поглощение энергии удара (падения тела на опорную ногу) и трансформацию его в поступательное движение, а также снижение величины вертикального ускорения общего центра масс тела. Его амплитуда составляет, в среднем, 15 градусов. Быстрое сгибание в первый период двойной опоры сменяется плавным разгибанием, продолжающимся весь период одиночной опоры.

С началом следующего периода двойной опоры происходит второе сгибание, быстрое и высокоамплитудное - 60-70 градусов, которое завершается в середине ПП. После этого сустав так же быстро разгибается до конца ЦШ.

В течение цикла шага голеностопный сустав выполняет два сгибания и два разгибания. Первое разгибание происходит в начале ПО. Основная функция этого движения — поглощение и трансформация энергии удара стопы об опору в поступательное движение тела вперед. Разгибание завершается с постановкой всей стопы на опору. Следующее движение — плавное сгибание, сустав проходит нейтральное положение. Сгибание заканчивается с постановкой на опору другой ноги. Происходит дальнейшее продвижение ноги вперед за счет переката через голеностопный сустав. После отрыва пятки от опоры (30% ЦШ) при продолжающемся сгибании в голеностопном суставе продвижение осуществляется за счет переката через голеностопный сустав и передний отдел стопы.

В последнюю фазу периода опоры происходит второе разгибание. Начало его совпадает с началом второго периода двойной опоры (50% ЦШ), разгибание продолжается и в начале ПП примерно до 66% ЦШ. Последующее сгибание почти до нейтрального уровня продолжается до середины ПП (87% ЦШ). Основная функция этого движения — обеспечение достаточного клиренса (зазора) стопы с опорной поверхностью.

Пространственные движения таза

Энергетические затраты при ходьбе зависят от траектории движения ОЦМ, величины его подъемов и падений. Траектория движений ОЦМ в сагиттальной плоскости напоминает плавную синусоиду с максимальным подъемом в период одиночной опоры и минимумом в двухопорный (рис. 4). Полная амплитуда движений составляет порядка 5 см.

Потенциальная энергия падения тела на опору преобразуется в кинетическую энергию продвижения тела вперед и преобразуется вновь в потенциальную при очередном подъеме ОЦМ. Естественные потери и затраты энергии получают постоянную подпитку со стороны мышечного аппарата.

Рисунок 4. Вертикальные перемещения таза и ОЦМ.

Затраты энергии на вертикальные перемещения ОЦМ неизбежны, т.к. позволяют утилизировать циклические появления избытка потенциальной или кинетической энергии. Вертикальные перемещения ОЦМ, таким образом, позволяют оптимизировать затраты энергии. Однако сама величина вертикальных девиаций ОЦМ должна быть сбалансирована, что осуществляется с помощью пяти функциональных и анатомических приспособлений ОДА.

Кроме вертикальных движений ОЦМ существуют еще и боковые, связанные с переносом тяжести тела на опорную ногу, которые сопровождаются сопутствующими движениями таза.

Полная амплитуда боковых движений ОЦМ достигает примерно пяти сантиметров, а ротация таза в каждую сторону составляет около четырех градусов (рис. 5).

Рисунок 5. Боковые перемещения ОЦМ и вращение таза.

Описываются и интерпретируются 6 основных адаптивных механизмов, уменьшающих энергетическую стоимость ходьбы (рис.6).

Шесть детерминат походки

Рисунок 6. Шесть детерминант походки. 1 — поворот таза в горизонтальной плоскости позволяет поддерживать ОЦМ на более низком уровне. 2 — уменьшение высоты подъема ОЦМ за счет наклона таза в сторону переносимой конечности. 3 — уменьшение высоты подъема ОЦМ за счет сгибания в коленном суставе. 4-5 — функциональное удлинение конечности за счет постановки стопы на опору на пяточную область и функциональное удлинение конечности за счет разгибания в голеностопном суставе. 6 — физиологический вальгус коленного сустава как механизм уменьшения фронтальных девиаций ОЦМ. А — амплитуда перемещения ОЦМ тела, Б — расстояние между центрами тазобедренных суставов в сагиттальной плоскости, а — амплитуда сгибания коленного сустава, h — высота ОЦМ тела над плоскостью опоры, Г — дополнительная высота за счет опоры стопы на пятку, Д — дополнительная высота за счет разгибания голеностопного сустава.

Первая детерминанта — вращение таза

Таз совершает вращательные движения в горизонтальной плоскости с амплитудой около четырех градусов в каждую сторону, поэтому длина шага «В» увеличивается за счет поворота таза и соответственно появляющегося расстояния между центрами тазобедренных суставов в сагиттальной плоскости «Б». Без этого поворота таза сохранение прежней длины шага будет возможно лишь за счет увеличения амплитуды сгибания в тазобедренном суставе впереди стоящей ноги. Чем больше амплитуда поворота таза, тем на большую величину «А» будет ниже положение ОЦМ в период двойной опоры (рис. 6-1).

Вторая детерминанта — наклон таза

В течение ЦШ таз совершает движения во фронтальной плоскости амплитудой около четырех градусов. Переносимая конечность своей тяжестью отклоняет таз в свою сторону. За счет этого положение ОЦМ снижается. Этот механизм реализуется в период одиночной опоры, когда ОЦМ принимает наивысшее положение в ЦШ и позволяет уменьшить затраты энергии на его подъем (рис. 6-2).

Третья детерминанта — сгибание коленного сустава в начале периода опоры

Сгибание коленного сустава амплитудой а в начале периода опоры позволяет уменьшить высоту траектории движения ОЦМ h. Результат этого сгибания — более низкая и пологая траектория движения ОЦМ в верхнее положение, а также снижение динамических нагрузок на ОДА за счет уменьшения вертикального ускорения ОЦМ (рис. 6-3).

Четвертая детерминанта — функциональное удлинение конечности в начале периода опоры

Постановка стопы на опору на ее пяточную область, а не на всю стопу, кроме достижения уже известных эффектов (поглощения энергии удара и трансформации ее в пропульсивную), имеет еще одну цель — функциональное удлинение конечности на величину Г в первые 5-8% ЦШ (рис. 6 - 4,5), что позволяет увеличить высоту h ОЦМ тела.

Пятая детерминанта — функциональное удлинение конечности в конце периода опоры

Сгибание коленного сустава в конце периода опоры уменьшает эффективную длину нижней конечности, однако параллельного ему падения ОЦМ не происходит, т.к. это сгибание компенсируется разгибанием в голеностопном суставе. Поэтому до момента передачи основной нагрузки на конечность, которая только что вступила в опорный период, ОЦМ продолжает поддерживаться приблизительно на том же уровне за счет появления дополнительной компенсирующей длины конечности Д (рис. 6 - 4, 5).

Шестая детерминанта: физиологический вальгус коленного сустава — механизм ограничения девиаций ОЦМ во фронтальной плоскости

Все предшествующие пять детерминант походки были направлены на ограничение вертикальных перемещений ОЦМ. Шестая — механизм уменьшения боковых девиаций ОЦМ — это физиологический вальгус коленных суставов. При отсутствии физиологического вальгуса коленных суставов база шага будет шире, приближаясь к расстоянию меж-ду центрами тазобедренных суставов (рис. 6-6). Так как в период одиночной опоры проекция ОЦМ должна проходить в пределах площади опоры, обеспечивая устойчивое положение, при большой базе шага боковые движения ОЦМ, а следовательно, и затраты энергии будут увеличены. Наличие физиологического вальгуса коленного сустава позволяет уменьшить базу шага и фронтальные движения ОЦМ. Действие всех механизмов позволяет минимизировать перемещения ОЦМ, а таким образом, и энергозатраты.

Динамические характеристики (реакции опоры)

Вертикальная составляющая реакции опоры

Вертикальной составляющей реакции опоры имеет характерный вид двугорбой кривой с двумя максимумами и одним минимумом (рис. 7).

Рисунок 7. График вертикальной составляющей реакции опоры.

Первый максимум приходится на интервал 13-14% цикла шага, второй — на 46-47% ЦШ. Таким образом, оба максимума и минимум приходятся на период одиночной опоры. Оба максимума имеют в среднем величину, равную 110-113% веса тела обследуемого, т.е. превышают его реальный вес. Следовательно, ОЦМ имеет в эти моменты вертикальное ускорение, совпадающее с направлением ускорения свободного падения.

Первый пик вертикальной реакции опоры - максимум ускорения подъема . Второй - максимум ускорения падения .

Минимум вертикальной составляющей реакции опоры приходится на период одиночной опоры точно между фазами подъема и падения, что соответствует 27-30% ЦШ и среднему значению 77-80% веса тела. Данный минимум имеет инерционную природу это — инерционный минимум .

Величина максимального экстремума вертикальной составляющей реакции опоры (максимума подъема или падения) имеет особое название — динамическая опороспособность конечности . При этом динамическая опороспособность конечности определяется по тому из двух экстремумов, который имеет большее значение в периоде опоры. В случае тяжѐлой патологии вертикальная составляющая может быть меньше веса тела. В этом случае больной нуждается в средствах дополнительной опоры.

Продольная составляющая реакции опоры

Продольная составляющая реакции опоры характеризует: угол приложения силы к плоскости опоры, направление ускорения ОЦМ в сагиттальной плоскости.

В первой половине периода опоры сила, приложенная к опоре со стороны конечности, имеет направление, соответствующее направлению движения (а реакция опоры — противоположное). В конце периода опоры сила имеет обратное направление, а реакция опоры соответствует направлению движения (рис. 8). Поскольку направление вектора силы меняется на противоположное, то, как раз в середине одиночной опоры продольная составляющая реакции опоры проходит через нулевое значение.

Рисунок 8. Продольная составляющая реакции опоры.

Данная кривая (рис. 17) имеет два главных пика. Первый из них отрицательный, с максимумом в 8-10% ЦШ, по абсолютной величине достигает 17-19% веса тела. Второй макси-мум имеет место в 51-52% ЦШ при величине 19-20% веса тела. Нулевое значение про-дольная составляющая реакции опоры принимает в 30-35% ЦШ.

Первый максимум продольной составляющей реакции опоры приходится на конец первого периода двойной опоры - это максимум торможения . Второй максимум продольной составляющей реакции опоры имеет место в начале второго периода двойной опоры - это максимумом ускорения или отталкивания.

Поперечная составляющая реакции опоры

Это наименьшая по амплитуде составляющая реакции опоры. В период одиночной опоры имеются две пологие вершины в 15-18% и в 42-43% ЦШ с амплитудой 4-5% и 3-4% веса тела соответственно. Схожесть их с графиком вертикальной реакции опоры объясняется подобием процессов. Данная составляющая отражает процесс поддержания баланса во фронтальной плоскости.

Профили ЭМГ активности мышц в формате ЦШ

На рис. 9 приведены профили биоэлектрической активности мышц по D.A.Winter (1990).

Передняя большеберцовая мышца . Активность этой мышцы нарастает к концу периода переноса, что необходимо для развития достаточного усилия с началом опоры.

С началом ЦШ активность продолжает линейно нарастать и достигает максимума в 6% ЦШ. Именно в этот период мышца выполняет роль активного буфера и трансформатора энергии удара в пропульсивное движение вперед. Действие мышцы - экцентрическое.

В последующий интервал 6-22% ЦШ активность снижается столь же быстро, как и нарастала до этого. В этот период мышца выполняет, в основном, контрольную функцию, а также ее действие несколько способствует продвижению тела вперед. Действие мышцы - концентрическое.
Последующие 22-60% ЦШ, т.е. до конца периода опоры, m. tibialisanterior сохраняет минимальную активность, которая, возможно, имеет значение как состояние готовности к действию. Непосредственно перед завершением периода опоры активность мышцы начинает возрастать, что производит сгибание в голеностопном суставе (концентрическое действие) для создания необходимого клиренса стопы с поверхностью опоры.

Наружная икроножная мышца . Первый максимум точно совпадает с окончанием начального времени двойной опоры (10% ЦШ), после чего к 30% ЦШ активность уменьшается. Следующий пик приходится на 46% ЦШ. Последующий профиль активности характеризуется лишь несколько большей средней активностью.

Прямая мышца бедра . Первый максимум имеет место в 12% ЦШ, как для m. Vastus medialis. Начало активности наступает раньше, в 86-88% ЦШ и необходимо для сгибания тазобедренного сустава, т.е. для выведения всей конечности вперед перед постановкой на опору. Заметим, что m. Rectus femoris, как и другие сгибатели тазобедренного сустава, выполняет лишь вспомогательную роль, т. к. основной механизм сгибания тазобедренного сустава - инерционный. С началом периода переноса m. rectusfemoris выполняет действие, для которого идеально приспособлена, - сгибание тазобедренного сустава с одновременным выпрямлением коленного (второй максимум в 66% ЦШ). Впрочем, разгибание ко-ленного сустава начинается позднее - в 72% ЦШ. Строго говоря, активность m. rectusfemoris в отношении коленного сустава до этого момента сводится к контролю избыточного сгибания (торможение сгибания).

Рисунок 9. Профили биоэлектрической активности некоторых мышц в цикле шага [по данным D.A.Winter, 1990].

Двуглавая мышца бедра . Фактически имеется лишь один пик активности в начале ПО.

Собственно уровень биоэлектрической активности у здоровых людей имеет значительную вариативность, которая определяется собственно, типом конституции, развитием мышечной системы, величиной подкожной жировой клетчатки и рядом других параметров. Для больных этот разброс может быть ещѐ больше в зависимости от формы заболевания и уровня поражения центральной или периферической нервной системы. Поэтому наибольшее значение при анализе отдаѐтся не столько абсолютным значениям ЭМГ амплитуд, сколько качественному профилю активности.

Все о тюнинге авто

Клинические методы исследования при нарушениях равновесия и походки. Нарушение устойчивости и ходьбы

Системная классификация нарушений функции ходьбы.