Крио- или лазерная деструкция эрозии шейки матки. В гинекологических стационарах осуществляется также ис-кусственное прерывание беременности сроком до 12 недель. Все малые гинекологические операции производятся вла-галищным путем.

Диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки производится для определения гистологической структуры эндометрия при маточных кровотечениях, гипер-пластических процессах эндометрия и для контроля за про-водимой гормональной терапией. Набор инструментов: влагалищное зеркало и подъемник, набор расширителей Гегара, пулевые и двузубые щипцы, маточный зонд, набор кюреток (№ 2 и № 4), корн-цанги, стерильные ватные шарики, салфетки.

Техника операции: шейку матки обнажают в зерка-лах, обрабатывают влагалище и шейку матки сначала сухим стерильным тампоном, а затем тампоном, смоченным в 96% этиловом спирте или растворе йодоната . Пулевыми или двузубыми щипцами фиксируют шейку матки, после чего удаляют подъемник. Медицинская сестра удерживает во время процедуры влагалищное зеркало. Маточный зонд ос-торожно вводят через канал шейки матки в полость матки и определяют расположение матки и длину ее полости. Обыч-но у здоровой рожавшей женщины длина матки по зонду со-ставляет 7-8 см.

Затем производят расширение цервикального канала с помощью расширителей Гегара. Кюретку осторожно вводят без усилий через канал шейки в полость матки и произ-водят выскабливание слизистой оболочки тела матки в опреде-ленном порядке: сначала передней, потом задней стенки и в заключение производят контроль углов. Соскоб собирают в небольшую емкость и направляют на гистологическое исследо-вание. В направлении указывают фамилию, имя, отчество и возраст больной, номер истории болезни, день менструального цикла, диагноз, характер гормонального лечения.

При раздельном диагностическом выскабливании эндо-метрия и слизистой оболочки канала шейки матки в случае подозрения на рак матки первоначально, до расширения ка-нала шейки матки, производят соскоб его слизистой оболоч-ки, а затем - все этапы выскабливания слизистой оболочки тела матки. Соскобы эндометрия и слизистой оболочки шейки матки всегда помещают в разные емкости и отправ-ляют для гистологического исследования с раздельными на-правлениями.

Аспирация эндометрия позволяет получить биоптат эн-дометрия без расширения шеечного канала и проведения наркоза. Подготовка к операции не отличается от таковой к малым оперативным вмешательствам. После фиксации и обработки шейки матки через шеечный канал вводят узкий металлический наконечник на специальном шприце, посред-ством которого получают фрагменты эндометрия. Биоптат помещают в емкости с 10% раствором формалина и направ-ляют на гистологическое исследование.

Искусственное прерывание беременности (искусст-венный аборт) может быть произведено в малые сроки, с 2-3 дней и до 21 дня задержки очередной менструации (мини-аборт) и в более поздние сроки (до 12 недель беременности).

Мини-аборт может осуществляться в стационаре и в женской консультации. Возможность его проведения опре-деляет только врач после подтверждения наличия беремен-ности и ее срока (ультразвуковое исследование).

Набор инструментов: влагалищные зеркала, пуле-вые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, корнцанги, вакуум-аспиратор и наконечники к нему. Аппарат для аспи-рации состоит из электронасоса, контейнера, наконечников и соединительной трубки, объединяющей все эти части в один аппарат. Насос имеет вакуометр со шкалой от 0 до 760 мм рт. ст. В зависимости от срока беременности и кли-нической ситуации выбирается разрежение в диапазоне 0,5-1 атм. В наконечнике для отсоса имеется два боковых отвер-стия, расположенных недалеко от его конца.

Техника операции : операция обычно не требует проведения обезболивания. После обнажения в зеркалах, обработки и фиксации шейки матки проводят зондирование полости матки. Без расширения цервикального канала вводят наконечник в полость матки (для мини-аборта используются гибкие пластмассовые канюли с отверстиями). Включают ап-парат и аспирируют содержимое матки. Операция считается законченной, если содержимое не поступает в резервуар.

Искусственный аборт в сроки от 6 до 12 недель может проводиться методом вакуум-аспрации и методом выскабли-вания матки.

Набор инструментов: влагалищные зеркала, рас-ширители Гегара до № 12, маточный зонд, длинные пинце-ты, кюретки разных размеров, абортцанг, вакуум-аспиратор и наконечники к нему, пулевые и двузубые щипцы, корнцан-ги (рис. 74).

Техника операции: операцию производят под нар-козом с соблюдением правил асептики и антисептики.

Шейку матки обнажают в зеркалах, влагалище и шейку матки обрабатывают дезинфицирующим раствором, перед-нюю губу шейки берут на пулевые щипцы и низводят до области входа во влагалище, при этом угол между телом и шейкой матки значительно уменьшается. Зачтем маточным зондом определяют длину полости матки и направление для введения расширителей. Подъемник удаляют, нижнее зерка-ло во время операции удерживает медицинская сестра. Рас-ширители Гегара вводят последовательно до необходимого номера. Затем в полость матки вводят наконечник вакуум-аппарата, включают последний и контролируют процесс раз-рушения и удаления из полости матки элементов плодного яйца, наблюдая за заполнением резервуара вакуум-аппарата. Затем наконечник удаляют, при необходимости кюретками № 3 и № 2 проводят ревизию стенок матки и трубных углов.

Убедившись в отсутствии частей плодного яйца и крово-течения, снимают пулевые щипцы, обрабатывают шейку матки и влагалище дезинфицирующим раствором и извле-кают влагалищное зеркало. Так выполняется искусственный аборт после 6 недель беременности методом вакуум-аспира-ции. Искусственный аборт методом выскабливания матки сводится к расширению шеечного канала, удалению крупных частей плода тупой кюреткой или абортцангом, выскаблива-нию остатков плодного яйца и децидуальной оболочки ост-рой кюреткой.

Женщину после операции на каталке перевозят в палату, на низ живота кладут пузырь со льдом. Медицинская сестра контролирует самочувствие и состояние пациентки, характер и количество кровянистых выделений из половых путей.

Полипэктомия - удаление полипа шейки матки.

Техника операции: после обработки влагалища и шейки матки дезинфицирующими растворами шейку матки фиксируют пулевыми или двузубыми щипцами. Корнцангом захватывают ножку полипа и вращающими движениями (при тонкой ножке) или скальпелем (при широкой ножке) удаляют полип. Затем производят раздельное выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки. Полученный мате-риал помещают в разные емкости и направляют в гистоло-гическую лабораторию. Шейку матки обрабатывают дезин-фицирующим раствором и извлекают зеркало. Женщину на каталке перевозят в палату.

Удаление родившегося подслизистого миоматозного узла.

Подготовка к операции подобна таковой ко всем гине-кологическим операциям.

Техника операции: обнажают шейку матки при по-мощи гинекологического зеркала и подъемника, обрабаты-вают ее, влагалище и родившийся миоматозный узел дезин-фицирующим раствором. Шейку матки и родившийся мио-матозный узел захватывают двузубыми щипцами. Потягивая вниз щипцами родившийся узел, обнажают его ножку. Если ножка тонкая, то узел удаляют путем откручивания. Если ножка широкая, то сначала ножницами надсекают капсулу узла в месте перехода его в ножку, затем откручивают узел. Удаленный узел помещают в специальную емкость и от-правляют на гистологическое исследование. Шейку матки и влагалище обрабатывают дезинфицирующим раствором и извлекают влагалищное зеркало.

Операция удаления родившегося миоматозного узла все-гда производится в большой операционной. Если попытка удаления узла влагалищным путем не удается, то производят лапаротомию и удаление матки.

Эндоскопические операции . Благодаря развитию общей эндоскопии стало возможным производить гинекологиче-ские диагностические и лечебные манипуляции при лапаро-скопии. Лапароскопия производится в условиях пневмоперитонеума - введения газа или воздуха в брюшную полость.

Подачу газа (со скоростью 4,5 л газа в минуту) контроли-руют автоматически с помощью электронной установки. Это позволяет поддерживать постоянное давление в брюшной полости в процессе манипуляций.

Подготовка больной к оперативной лапароскопии такая же, как к чревосечению. Обезболивание должно быть общим, поскольку таким образом можно добиться мобилизации и ревизии тазовых органов, произвести диагностические и ле-чебные манипуляции.

Типичными лапароскопическими манипуляциями явля-ются разделение спаек в области малого таза, биопсия поло-вых желез, пункционная биопсия и энуклеация кист яични-ков, частичная резекция или удаление яичников и придатков матки. При патологических процессах выполняют удаление плодного яйца при трубной беременности, пластику маточ-ных труб, стерилизацию, консервативную миомэктомию, коагуляцию очагов эндометриоза.

Большие гинекологические операции производятся путем чревосечения - брюшностеночного (лапаротомия) и влага-лищного (кольпотомия). К таким операциям относятся вме-шательства на придатках матки и удаление придатков матки (тубэктомия, овариэктомия, аднексэктомия, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки, пангистерэктомия). Влагалищным путем наиболее часто выполняются передняя, срединная и задняя пластика влагалища, вылущивание кис-ты влагалища и кисты большой железы преддверия, а также влагалищная экстирпация матки.

Большие гинекологические операции производятся в большой операционной и под наркозом. Перед операцией операционная сестра в определенном порядке располагает на столе набор инструментов: скальпели со сменными лезвия-ми; ножницы - прямые и изогнутые, длинные и короткие, тупые и острые; пинцеты - хирургические и анатомические, короткие и длинные; зажимы Кохера, Микулича, Бильрота; пулевые щипцы и двузубые щипцы Мюзе; ранорасширители; лопатку Ревердена; бельевые зажимы; иглодержатели -длинные и короткие; иглы хирургические - режущие и круг-лые разных размеров, а также металлический катетер, шпри-цы с иглами, абортцанги, наконечник для вакуум-аппарата.

На столике операционной сестры, ближе к хирургу, рас-полагаются группами кровоостанавливающие зажимы, скаль-пели, ножницы, корнцанги с зажатыми в них марлевыми тупферами. В следующем ряду, ближе к операционной сест-ре, находятся иглодержатели и иглы, шовный материал, зер-кала, запасные инструменты. В «кармане» из складки сте-рильной простыни, которой накрыт стол, помещаются мар-левые салфетки и шарики.

Хирург во время операции располагается слева от больной, помощник хирурга - справа, второй ассистент рядом с первым помощником, ближе к ножному концу стола. Операционная сестра стоит лицом к операционному полю, имея перед собой столик с инструментами и стерильным материалом. Набор инструментов определяется характером и объемом оперативного вмешательства. Во время операции медицин-ская сестра внимательно наблюдает за ходом вмешательства для того, чтобы вовремя подать хирургу и его ассистентам необходимые инструменты и стерильный материал.

У головного конца операционного стола располагаются анестезиолог, наркозная и контролирующая аппаратура. У столика, на котором лежит правая рука больной, находит-ся помощник анестезиолога - медицинская сестра-анесте-зист. Она готовит систему для инфузионной терапии, пунк-тирует вену, выполняет все назначения врача по ходу опера-ции, заполняет наркозную карту.

В гинекологии при лечении маточных кровотечений в последние годы применяются различные консервативные методы воздействия на матку, например, гистерорезектсокопическое удаление миоматозного узла и абляция эндометрия, термоабляция эндометрия, гормональное подавление кровотечения. Однако они нередко оказываются малоэффективными. В связи с этим операция по удалению матки (гистерэктомия), выполняемая как в плановом, так и в экстренном порядке, остается одним из наиболее распространенных полостных вмешательств и занимает второе место после аппендэктомии.

Частота этой операции в общем числе гинекологических оперативных вмешательств на брюшной полости составляет 25-38% при среднем возрасте оперированных женщин по поводу гинекологических заболеваний 40,5 лет и по поводу акушерских осложнений - 35 лет. К сожалению, вместо попыток консервативного лечения, среди многих гинекологов существует тенденция рекомендовать женщине с миомами удаление матки после 40 лет, мотивируя это тем, что ее репродуктивная функция уже реализована и орган никакой функции больше не выполняет.

Показания к удалению матки

Показаниями к гистерэктомии являются:

• Множественные миомы матки или одиночный размером более 12 недель с тенденцией к быстрому росту, сопровождаемые повторными, обильными, длительными маточными кровотечениями.
• Наличие миом у женщин старше 50 лет. Хотя они не склонны к малигнизации, но рак на их фоне развивается значительно чаще. Поэтому удаление матки после 50 лет, по мнению многих авторов, желательно в целях предупреждения развития рака. Однако такая операция приблизительно в этом возрасте почти всегда связана с последующими выраженными психоэмоциональными и вегетативно-сосудистыми расстройствами как проявление постгистерэктомического синдрома.
• Некроз миоматозного узла.
• с высоким риском их перекрута на ножке.
• , прорастающие в миометрий.
• Распространенный полипоз и постоянные обильные месячные, осложненные анемией.
• и 3-4 степени.
• , или яичников и связанная с этим лучевая терапия. Наиболее часто удаление матки и яичников после 60 лет осуществляется именно по поводу рака. В этот возрастной период операция способствует более выраженному развитию остеопороза и более тяжелому течению соматической патологии.
• Опущение матки 3-4 степени или полное ее выпадение.
• Хронические тазовые боли, не поддающиеся терапии другими методами.
• Разрыв матки во время беременности и родов, приращение плаценты, развитие коагулопатии потребления в родах, гнойный .
• Некомпенсируемая гипотония матки в родах или в ближайшем послеродовом периоде, сопровождаемая обильным кровотечением.
• Смена пола.

Несмотря на то, что техническое выполнение гистерэктомии во многом совершенствовано, этот метод лечения по-прежнему остается технически сложным и характеризуется частыми осложнениями во время и после операции. Осложнения представляют собой повреждения кишечника, мочевого пузыря, мочеточников, формирование обширных гематом в параметральной области, кровотечения и другие.

Кроме того, нередки и такие последствия удаления матки для организма, как:

• длительное восстановление функции кишечника после операции;
• развитие (климакс после удаления матки) - наиболее частое негативное последствие;
• развитие или более тяжелое течение эндокринных и метаболических и иммунных нарушений, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, нервно-психических расстройств, остеопороза.

В связи с этим большое значение имеет индивидуальный подход в выборе объема и вида хирургического вмешательства.

Виды и способы удаления матки

В зависимости от объема операции различают следующие ее виды:

1. Субтотальную, или ампутацию - удаление матки без придатков или с ними, но с сохранением шейки.
2. Тотальную, или экстирпацию матки - удаление тела и шейки с придатками или без них.
3. Пангистерэктомию - удаление матки и яичников с фаллопиевыми трубами.
4. Радикальную - пангистерэктомия в сочетании с резекцией верхней 1/3 влагалища, с удалением части сальника, а также окружающей тазовой клетчатки и регионарных лимфоузлов.

В настоящее время полостная операция по удалению матки осуществляется, в зависимости от варианта доступа, следующими способами:

• абдоминальным, или лапаротомическим (срединным разрезом тканей передней брюшной стенки от пупочной до надлобковой области или поперечным разрезом над лоном);
• вагинальным (удаление матки через влагалище);
• лапароскопическим (через проколы);
• комбинированным.

Лапаротомический (а) и лапароскопический (б) варианты доступа при операции по удалению матки

Абдоминальный способ доступа

Используется наиболее часто и очень давно. Он составляет около 65% при выполнении операций этого вида, в Швеции - 95%, в США - 70%, в Великобритании - 95%. Основное преимущество метода состоит в возможности осуществления хирургического вмешательства при любых условиях - как при плановой, так и в случае экстренной операции, а также при наличии другой (экстрагенитальной) патологии.

В то же время, лапаротомический способ обладает и большим числом недостатков. Основные из них - это серьезная травматичность непосредственно самой операции, длительное пребывание в стационаре после операции (до 1 – 2-х недель), продолжительная реабилитация и неудовлетворительные косметические последствия.

Высокой частотой осложнений характеризуется также послеоперационный период, как ближайший, так и отдаленный:

• длительное физическое и психологическое восстановление после удаления матки;
• более часто развивается спаечная болезнь;
• длительно восстанавливается функция кишечника и болит низ живота;
• высокая, по сравнению с другими видами доступа, вероятность инфицирования и повышенная температура;

Смертность при лапаротомическом доступе на 10 000 операций составляет в среднем 6,7-8,6 человек.

Вагинальное удаление

Является еще одним традиционным доступом, используемым при удалении матки. Оно осуществляется посредством небольшого радиального рассечения слизистой оболочки влагалища в верхних его отделах (на уровне сводов) - задней и, возможно, передней кольпотомии.

Неоспоримыми преимуществами этого доступа являются:

• значительно меньшие травматичность и число осложнений во время операции, по сравнению с абдоминальным методом;
• минимальная потеря крови;
• кратковременность болей и лучшее самочувствие после операции;
• быстрая активизация женщины и быстрое восстановление функции кишечника;
• короткий период пребывания в стационаре (3-5 дней);
• хороший косметический результат, в связи с отсутствием разреза кожи передней брюшной стенки, что позволяет женщине скрыть от партнера сам факт оперативного вмешательства.

Сроки реабилитационного периода при вагинальном способе значительно короче. Кроме того, невысока и частота осложнений в ближайшем и отсутствие их в позднем послеоперационном периодах, а смертность в среднем в 3 раза меньше, чем при абдоминальном доступе.

В то же время, вагинальное удаление матки обладает и рядом существенных недостатков:

• отсутствием достаточной площади операционного поля для проведения визуальной ревизии брюшной полости и манипуляций, что значительно затрудняет полноценное удаление матки при эндометриозе и раке, в связи с технической трудностью обнаружения эндометриоидных очагов и границ опухоли;
• высоким риском внутриоперационных осложнений в плане ранения сосудов, мочевого пузыря и прямой кишки;
• затруднениями при необходимости остановки кровотечения;
• наличием относительных противопоказаний, к которым относятся, кроме эндометриоза и рака, значительные размеры опухолевидного образования и предыдущие операции на органах брюшной полости, особенно на органах нижнего этажа, способные приводить к изменениям анатомического расположения органов малого таза;
• технические затруднения, связанные с низведением матки при ожирении, спайках и у нерожавших женщин.

В связи с такими ограничениями, в России вагинальный доступ используется преимущественно при операциях по поводу опущения или выпадения органа, а также при изменении пола.

Лапароскопический доступ

В последние годы приобретает все большую популярность при любых гинекологических операциях в малом тазу, в том числе и при гистерэктомии. Его преимущества во многом идентичны вагинальному доступу. К ним относятся низкая степень травматичности при удовлетворительном косметическом эффекте, возможность рассечения спаек под визуальным контролем, короткий период восстановления в стационаре (не более 5-и дней), невысокая частота осложнений в ближайшем и их отсутствие в отдаленном послеоперационном периоде.

Однако сохраняются и риски таких внутриоперационных осложнений, как возможность повреждения мочеточников и мочевого пузыря, сосудов и толстого кишечника. Недостатком являются и ограничения, связанные с онкологическим процессом и большой величиной опухолевидного образования, а также с экстрагенитальной патологией в виде даже компенсированной сердечной и дыхательной недостаточности.

Комбинированный способ или ассистированная вагинальная гистерэктомия

Заключается в одновременном использовании вагинального и лапароскопического доступов. Метод позволяет исключить важные недостатки каждого из этих двух способов и осуществлять хирургическое вмешательство у женщин с наличием:

• эндометриоза;
• спаечного процесса в малом тазу;
• патологических процессов в маточных трубах и яичниках;
• миоматозных узлов значительных размеров;
• в анамнезе оперативных вмешательств на органах брюшной полости, особенно, малого таза;
• затрудненного низведения матки, включая нерожавших женщин.

Основными относительными противопоказаниями, вынуждающими отдать предпочтение лапаротомическому доступу, являются:

1. Распространенные очаги эндометриоза, особенно позадишеечного с прорастанием в стенку прямой кишки.
2. Выраженный спаечный процесс, вызывающий затруднения рассечения спаек при использовании лапароскопической методики.
3. Объемные образования яичников, злокачественный характер которых достоверно исключить невозможно.

Подготовка к операции

Подготовительный период при плановом хирургическом вмешательстве заключается в проведении возможных обследований на догоспитальном этапе - клинические и биохимические анализы крови, анализ мочи, коагулограмма, определение группы крови и резус фактора, исследования на наличие антител к вирусам гепатитов и инфекционных возбудителей, передаваемых половым путем, в том числе на сифилис и ВИЧ-инфекцию, УЗИ, флюорография грудной клетки и ЭКГ, бактериолгическое и цитологическое исследования мазков из половых путей, расширенная кольпоскопия.

В стационаре, при необходимости, дополнительно проводятся с проведением раздельного , повторное УЗИ, МРТ, ректороманоскопия и другие исследования.

За 1-2 недели до операции при наличии риска осложнений в виде тромбозов и тромбоэболий (варикозная болезнь, легочные и сердечно-сосудистые заболевания, избыточная масса тела и т. д.) назначаются консультация профильных специалистов и прием соответствующих препаратов, а также реологических средств и антиагрегантов.

Кроме того, в целях профилактики или уменьшения выраженности симптомов постгистерэктомического синдрома, который развивается после удаления матки в среднем у 90% женщин до 60 лет (в основном) и имеет различную степень тяжести, оперативное вмешательство планируется на первую фазу менструального цикла (при его наличии).

За 1-2 недели до удаления матки проводятся психотерапевтические процедуры в виде 5 – 6-и бесед с психотерапевтом или психологом, направленных на уменьшение чувства неопределенности, неизвестности и страха перед операцией и ее последствиями. Назначаются фитотерапевтические, гомеопатические и другие седативные средства, проводится терапия сопутствующей гинекологической патологии и рекомендуется отказ от курения и приема алкогольных напитков.

Эти меры позволяют значительно облегчить течение послеоперационного периода и уменьшить выраженность психосоматических и вегетативных проявлений , спровоцированного операцией.

В стационаре вечером накануне операции должно быть исключено питание, разрешается прием только жидкости - некрепко заваренный чай и негазированная вода. Вечером назначаются слабительный препарат и очистительная клизма, перед сном - прием седативного препарата. Утром в день операции запрещается прием любой жидкости, отменяется прием внутрь любых препаратов и повторяется очистительная клизма.

Перед операцией одеваются компрессионные колготки, чулки или производится бинтование нижних конечностей эластичными бинтами, которые остаются до полной активизации женщины после операции. Это необходимо в целях улучшения оттока венозной крови из вен нижних конечностей и предотвращения тромбофлебита и тромбоэмболии.

Немаловажное значение имеет и проведение адекватной анестезии во время операции. Выбор вида обезболивания осуществляется анестезиологом, в зависимости от предполагаемого объема операции, ее длительности, сопутствующих заболеваний, возможности кровотечения и т. д., а также по согласованию с оперирующим хирургом и с учетом пожеланий пациентки.

Наркоз при удалении матки может быть общим эндотрахеальным комбинированным с использованием миорелаксантов, а также его сочетание (по усмотрению анестезиолога) с эпидуральной аналгезией. Кроме того, возможно применение эпидуральной анестезии (без общего наркоза) в сочетании с внутривенной медикаментозной седацией. Установка катетера в эпидуральное пространство может быть пролонгирована и использована в целях послеоперационного обезболивания и более быстрого восстановления функции кишечника.

Принцип техники выполнения операции

Предпочтение отдается лапароскопической или ассистированной вагинальной субтотальной или тотальной гистерэктомии с сохранением придатков хотя бы с одной стороны (если это возможно), что, кроме прочих достоинств, способствует уменьшению степени выраженности постгистерэктомического синдрома.

Как проходит операция?

Оперативное вмешательство при комбинированном доступе состоит из 3-х этапов - двух лапароскопических и вагинального.

Первый этап заключается в:

• введении в брюшную полость (после инсуфляции в нее газа) через маленькие разрезы манипуляторов и лапароскопа, содержащего осветительную систему и видеокамеру;
• проведении лапароскопической диагностики;
• разъединения имеющихся спаек и выделении мочеточников, если это необходимо;
• наложении лигатур и пересечении круглых маточных связок;
• мобилизации (выделении) мочевого пузыря;
• наложении лигатур и пересечении маточных труб и собственных связок матки или в удалении яичников и маточных труб.

Второй этап состоит из:

• рассечения передней стенки влагалища;
• пересечения пузырно-маточных связок после смещения мочевого пузыря;
• разреза слизистой оболочки задней стенки влагалища и наложения кровоостанавливающих швов на нее и на брюшину;
• наложения лигатур на крестцово-маточные и кардинальные связки, а также на сосуды матки с последующим пересечением этих структур;
• выведения матки в область раны и ее отсечения или разделения на фрагменты (при большом объеме) и удаления их.
• наложения швов на культи и на слизистую оболочку влагалища.

На третьем этапе вновь проводится лапароскопический контроль, во время которого осуществляется перевязка небольших кровоточащих сосудов (если таковые имеются) и дренируется полость малого таза.

Сколько длится операция по удалению матки?

Это зависит от способа доступа, вида гистерэктомии и объема хирургического вмешательства, наличия спаек, размеров матки и многих других факторов. Но средняя длительность всей операции составляет, как правило, 1-3 часа.

Главные технические принципы удаления матки при лапаротомическом и лапароскопическом доступах те же. Основное отличие состоит в том, что в первом случае матка с придатками или без них извлекается через разрез в брюшной стенке, а во втором - матка с помощью электромеханического инструмента (морцеллятора) разделяется в брюшной полости на фрагменты, которые затем извлекаются через лапароскопическую трубку (тубус).

Реабилитационный период

Умеренные и незначительные кровянистые выделения после удаления матки возможны в течение не более 2-х недель. В целях профилактики инфекционных осложнений назначается антибиотики.

В первые дни после операции почти всегда развиваются нарушения функции кишечника, связанные, в основном, с болью и низкой физической активностью. Поэтому большое значение имеет борьба с болевым синдромом, особенно в первые сутки. В этих целях регулярно вводятся инъекционные ненаркотические анальгетические препараты. Хорошим обезболивающим и улучшающим кишечную перистальтику эффектом обладает пролонгированная эпидуральная аналгезия.

В первые же 1-1,5 суток проводятся физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура и ранняя активизация женщин - уже к концу первых или в начале вторых суток им рекомендуется вставать с постели и перемещаться по отделению. Через 3-4 часа после операции при отсутствии тошноты и рвоты разрешается пить негазированную воду и «некрепкий» чай в небольшом количестве, а со вторых суток - принимать пищу.

Диета должна включать легкоперевариваемые продукты и блюда - супы с измельченными овощами и перетертыми крупами, кисломолочные продукты, отварные нежирные сорта рыбы и мяса. Исключаются продукты и блюда, богатые клетчаткой, жирные сорта рыбы и мяса (свинина, баранина), мучные и кондитерские изделия, в том числе и ржаной хлеб (пшеничный хлеб разрешается на 3 – 4-й день в ограниченном количестве), шоколад. С 5 – 6-го дня разрешается 15-ый (общий) стол.

Одним из негативных последствий любой операции на брюшной полости является спаечный процесс. Он чаще всего протекает без каких-либо клинических проявлений, но иногда может вызывать серьезные осложнения. Основные патологические симптомы образования спаек после удаления матки - это хронические тазовые боли и, что еще более серьезно, спаечная болезнь.

Последняя может протекать в виде хронической или острой спаечной кишечной непроходимости вследствие нарушения прохождения каловых масс по толстому кишечнику. В первом случае она проявляется периодическими схваткообразными болями, задержкой газов и частыми запорами, умеренным вздутием живота. Такое состояние может разрешаться консервативными методами, но нередко требует хирургического лечения в плановом порядке.

Острая кишечная непроходимость сопровождается схваткообразной болью и вздутием живота, отсутствием стула и отхождения газов, тошнотой и повторной рвотой, обезвоживанием организма, тахикардией и вначале повышением, а затем снижением артериального давления, уменьшением количества мочи и т.д. При острой спаечной кишечной непроходимости необходимо экстренное ее разрешение путем хирургического лечения и проведения интенсивной терапии. Хирургическое лечение заключается в рассечении спаек и, нередко, в резекции кишечника.

В связи с ослаблением мышц передней брюшной стенки после любого оперативного вмешательства на брюшной полости, рекомендуется использование специального гинекологического бандажа.

Сколько носить бандаж после удаления матки?

Ношение бандажа в молодом возрасте необходимо в течение 2 – 3-х недель, а после 45-50 лет и при слабо развитых мышцах брюшного пресса - до 2-х месяцев.

Он способствует более быстрому заживлению ран, уменьшению болевых ощущений, улучшению функции кишечника, снижению вероятности формирования грыжи. Бандаж используется только в дневное время, а в дальнейшем - при длительной ходьбе или умеренных физических нагрузках.

Поскольку после операции изменяется анатомическое расположение органов малого таза, а также утрачиваются тонус и эластичность мышцы тазового дна, возможны такие последствия, как опущение органов малого таза. Это приводит к постоянным запорам, недержанию мочи, ухудшению сексуальной жизни, выпадению влагалища и также к развитию спаечного процесса.

В целях профилактики этих явлений рекомендуются , направленные на укрепление и повышение тонуса мышц дна таза. Ощутить их можно путем прекращения начатого мочеиспускания или акта дефекации или попыткой сжать палец, введенный во влагалище, его стенками. Упражнения основаны на подобном сжатии мышц тазового дна в течение 5-30 секунд с последующим их расслаблением такой же длительностью. Каждое из упражнений повторяется в 3-х подходах по 10 раз в каждом.

Комплекс упражнений выполняется в разных исходных положениях:

1. Ноги установлены на ширине плеч, а руки - на ягодицах, как бы поддерживая последние.
2. В положении на коленях тело наклонить к полу и положить голову на согнутые в локтях руки.
3. Лечь на живот, положить голову на согнутые руки и согнуть одну ногу в коленном суставе.
4. Лечь на спину, ноги согнуть в коленных суставах и развести колени в стороны таким образом, чтобы пятки упирались в пол. Одну руку положить под ягодицу, другую - на нижний отдел живота. Во время сжатия мышц тазового дна руки немного подтягивать кверху.
5. Положение - сидя на полу со скрещенными ногами.
6. Ноги поставить несколько шире плеч и выпрямленными руками упереться в колени. Спина прямая.

Мышцы тазового дна при всех исходных положениях сжимать в направлении внутрь и кверху с последующим их расслаблением.

Половая жизнь после удаления матки

В первые два месяца рекомендуется воздержание от половых связей во избежание инфицирования и других послеоперационных осложнений. В то же время, независимо от них удаление матки, особенно в репродуктивном возрасте, само по себе очень часто становится причиной значительного снижения качества жизни из-за развития гормональных, метаболических, психоневротических, вегетативных и сосудистых нарушений. Они взаимосвязаны между собой, усугубляют друг друга и отражаются непосредственно на сексуальной жизни, которая, в свою очередь, увеличивает степень их выраженности.

Частота этих расстройств особенно зависит от объема выполненной операции и, не в последнюю очередь, от качества проведения подготовки к ней, ведения послеоперационного периода и лечения в более отдаленные сроки. Тревожно-депрессивный синдром, который протекает стадийно, отмечен у каждой третьей женщины, перенесшей удаление матки. Сроки максимального его проявления - это ранний послеоперационный период, ближайшие 3 месяца после него и через 12 месяцев после операции.

Удаление матки, особенно тотальное с односторонним, а тем более с двухсторонним удалением придатков, а также проведенное во второй фазе менструального цикла ведет к значительному и быстрому уменьшению содержания прогестерона и эстрадиола в крови более чем у 65% женщин. Наиболее выраженные расстройства синтеза и секреции половых гормонов выявляются к седьмым суткам после операции. Восстановление этих нарушений, если был сохранен хотя бы один яичник, отмечается только через 3 и более месяцев.

Кроме того, в связи с гормональными нарушениями не только снижается половое влечение, но у многих женщин (у каждой 4 – 6-й) развиваются процессы атрофии в слизистой оболочке влагалища, что приводит к их сухости и урогенитальным расстройствам. Это тоже неблагоприятно отражается на половой жизни.

Какие препараты необходимо принимать для уменьшения выраженности негативных последствий и улучшения качества жизни?

Учитывая стадийный характер расстройств, целесообразно в первые полгода применять седативные и нейролептические препараты, антидепрессанты. В дальнейшем их прием должен быть продолжен, но прерывистыми курсами.

С профилактической целью их необходимо назначать в наиболее вероятные периоды года обострений течения патологического процесса - осенью и весной. Кроме того, в целях предотвращения проявлений или уменьшения выраженности постгистерэктомического синдрома во многих случаях, особенно после гистерэктомии с яичниками, необходимо применение средств заместительной гормональной терапии.

Все препараты, их дозировки и длительность курсов лечения должны определяться только врачом соответствующего профиля (гинекологом, психотерапевтом, терапевтом) или совместно с другими специалистами.

Восстановление после оперативного вмешательства зависит от ряда объективных факторов:

• была ли операция экстренная или плановая;
• состояние общего здоровья женщины до операции;
• объем и сложности оперативного вмешательства. Сложность операции определяет ее длительность, а, значит, время, проведенное под наркозом;
• была ли лапароскопическая или лапаратомическая операция или использовался подход со стороны промежности и влагалища;
• какой вид наркоза был использован: эндотрахеальный или эпидуральная анестезия.

Есть и субъективные факторы - это реакция женщины на необходимость подвергнуть хирургии самое дорогое, что у нее есть, детородные органы.

Из опыта работы с пациентками знаю, что операция, например, на желудочно-кишечном тракте переносится психологически легче, чем небольшая гинекологическая операция.

При лапароскопии операция проводится небольшими изящными инструментами, введенными в брюшную полость через несколько небольших отверстий на животе. В одно из них вводится камера, которая выводит изображение на большой экран. Руки врачей двигаются снаружи, приводя в действие инструменты внутри живота.

Такой подход позволяет значительно снизить травматизм тканей, кровопотерю во время операции, риск образования спаек.

Дырочки на животе быстро заживают и становятся незаметными через 2-3 месяца. И никто, глядя на вас в бикини, не догадается, что вы перенесли операцию.

Минус лапароскопии заключается в том, что для нее используют только эндотрахеальный или, говоря простым языком, общий наркоз. То есть, в дыхательное горло вставляют специальную трубку, вводят препараты блокирующие собственное дыхание. И всю операцию за пациентку дышат искусственные легкие. Однако современное оборудование позволяет минимизировать осложнения от данного вида наркоза.

Лапаротомия - это операция через разрез на животе, который в современной медицине проводится по линии роста лобковых волос.

Лапаротомический подход используется при операциях, требующих удаления значительной части органов и в экстренных ситуациях, которые предполагают наличие в животе большого количества крови. Например, разрыв трубы при внематочной беременности.

При лапаротомии используют как эндотрахеальный наркоз, так и эпидуральную анестезию. Как метод выбора обезболивания эпидуральная анестезия намного безопасней общего наркоза.

В отверстие между вторым и третьим поясничными позвонками через толстую иглу вводят анестетик. У пациентки полностью исчезает чувствительность тела ниже пупка. Во время операции она может быть в сознании или дремать под воздействием снотворных, но вся жизнедеятельность организма сохранена, легкие дышат сами.

Гинекологические операции, которые проводят "снизу" - это операции при опущении тазовых органов или пластики промежности при расхождении ее мышц.

Операции влагалищным или промежностным доступом проводятся чаще под эпидуральной анестезией, что способствует хорошему общему самочувствию после вмешательства.

Легче всего проходит восстановление после удаления небольших доброкачественных опухолей яичников. Самые частые из них - простые серозные цистаденомы, эндометриоидные кисты и тератомы. Операция выполняется лапароскопически, занимает 30-40 минут. Сюда же можно отнести гинекологическую косметологию.

На следующий день пациентка уже будет дома. При соблюдении рекомендаций хирурга, восстановление в этом случае происходит быстро.

Намного тяжелее восстановиться после удаления матки и ее придатков, в том числе, возможно, яичников. И здесь могут быть различные варианты событий.

У меня есть пациентки, которые говорят: "Я так устала от этих миом, кровотечений, болей в животе". И они легко проходят через удаление матки. Быстро и правильно восстанавливаются после операции и радостно живут дальше.

Есть такие, которые при всей совокупности беспокоящих симптомов и объективных показателях гинекологического нездоровья с большим трудом принимают решение об операции. Практически обреченно. "Да, я знаю, что по-другому нельзя…" И они уже перепробовали все: традиционное и нетрадиционное.

И самое грустное. Пациентка шла на удаление небольшой опухоли яичника или миоматозного узла, а после операции хирург сказал, что "пришлось удалить все".

Восстановлении после сложных гинекологических операций

Первое. "Я больше не смогу иметь детей"

Это касается единичных случаев. Современная гинекологическая хирургия направлена на органосохраняющие операции. И из всех сил бьется за возможность материнства для женщин. И даже при необходимости большой операции у пациенток репродуктивного возраста есть возможность сохранить яйцеклетки, криоэмбрионы, использовать донорские яйцеклетки, суррогатное материнство.

Второе. "А если у меня начнется преждевременный климакс?"

Если яичники во время оперативного вмешательства сохранены, то все физиологические изменения менструального цикла сохраняются, только отсутствуют менструации. Удаление матки не приближает климакс. Он наступает в соответствии с биологией организма.

Если он начинает меняться в худшую сторону или, если яичники во время операции были удалены, имеет смысл обсудить с гинекологом переход на заместительную гормональную терапию. Благо сейчас современная фармакология предоставляет большое количество достаточно эффективных и безопасных гормональных препаратов.

Третье. "А как же секс после?"

Очень часто женщины беспокоятся о половой жизни после большого оперативного вмешательства. Отвечу из своего большого опыта общения с пациентками после больших гинекологических операций. Либидо не снижается. Более того, исчезновение связанных с гинекологическим заболеванием симптомов, например межменструальных кровяных выделений, исчезновение страха беременности делает сексуальную жизнь более яркой и насыщенной.

Ни один мужчина во время секса никогда не почувствует вашу "внутреннюю анатомию". Сомнения партнера в его ощущениях в сексе могут начаться только, если женщина подробно опишет ему операцию, через которую она прошла.

При возникновении сухости во влагалище можно использовать различные лубриканты.

Первое это слабость. Часто пациентки жалуются на сохраняющиеся длительное время слабость и утомляемость. Чтобы быстрей восстановиться после операции необходимо оценить степень анемии. Для этого используют такие показатели, как сывороточное железо и железосвязывающую способность крови, а не гемоглобин как таковой. Так же важно сдать кровь на микроэлементы и витамины и добавить в питание те, которых не хватает.

Сбалансированное питание и достаточное количество сна - залог любого выздоровления.

Дале идут боли. Послеоперационные боли беспокоят обычно не более 2-3 недель и они продиктованы тем, что раны внутри тела должны зажить. Боли скорее носят ноющий характер, не требуют приема обезболивающих препаратов и усиливаются после физической нагрузки.

Пациенткам с большим оперативным объемом и ослабленной брюшной стенкой на это время рекомендуют носить послеоперационный бандаж. Для всех существует ограничение подъема тяжестей более 2-3 кг.

Перенесенные гинекологические операции могут приводить к хроническим тазовым болям. При наличии, например, большой миомы матки весь таз женщины закручивается вокруг нее длительное время. И после удаления органа связкам и мышцам таза нужно найти новый баланс. На это у тела не всегда хватает сил и с помощью болей оно рассказывает о необходимости помощи.

Иногда после операции может нарушаться отток крови из таза и венозный застой рассказывает о себе распирающими ноющими болями.

Так же после операции могут образовываться спайки. И они не связаны с качеством проведенной операции, а больше определяются генетической предрасположенностью к спаечным процессам.

При таких ситуациях хорошую возможность восстановления дает остеопатическое лечение. Остеопаты умеют создавать новый здоровый баланс таза, уменьшать спаечный процесс, убирать венозный застой. И через 3-4 сеанса боли уходят навсегда.

Так же я бы рекомендовала каждой пациентке через месяц после операции пройти хотя бы один остеопатический сеанс в качестве профилактики. Это позволит проверить состояние мышц, костей и связок после хирургического вмешательства, ослабить натяжение шва на передней брюшной стенке Остеопаты умеют стирать из тела «память» о перенесенном наркозе.

Физическую активность можно начинать через 2-3 месяца после операции. Но для того, чтобы создать хороший отток венозной крови из полости таза, не дать ослабнуть брюшному прессу и тазовой диафрагме я бы рекомендовала уже через 2-3 недели после операции начать делать упражнение «вакуум».

Выполняется упражнение строго лежа на удобной поверхности. Ноги нужно слегка согнуть в коленях. Подбородок слегка направить к груди. Производится 2-3 полных вдоха животом. Далее на выдохе (!!) нужно втянуть живот, представляя, что вы застегиваете молнию на тугих джинсах, подтянуть пупок к позвоночнику, грудобрюшную диафрагму кверху. Удерживайте выдох, насколько возможно. Далее плавный вдох и 2-3 вдоха -выдоха. Повторить «вакуум».

Такую сессию можно выполнять 5-7 минут в день. Результатом будет ощущение легкости в животе и хороший тонус брюшной стенки. Если упражнение приносит боли и дискомфорт в животе, его надо отложить на неделю.

Что касается восстановления мышечного корсета, особенно поперечной мышцы живота после лапаротомии, то я бы рекомендовала начинать занятия строго с врачем ЛФК или инструктором медицинского фитнеса. Восстановлению подлежат в первую очередь глубокие мышцы живота и таза. Самостоятельно или на групповых занятиях такой результат практически не достижим.

Отдельно хотела бы остановиться на восстановлении после операций при опущении тазовых органов. То, что их "приподняли обратно" хирургическим путем, не значит, что они не опустятся вновь. Обязательно нужна физическая реабилитация, и это не просто упражнения Кегеля, физиологичность которых я как гинеколог и остеопат подвергаю большим сомнениям.

После подобных операций не обходима ювелирная работа по укреплению коротких мышц таза, приводящих мышц бедра и всего брюшного пресса. Только тогда эффект проведенной операции сохранится на годы.

Глава 22. ТЕХНИКА ТИПИЧНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

Глава 22. ТЕХНИКА ТИПИЧНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

Оперативные вмешательства на внутренних половых органах можно выполнять как лапаротомическим, так и лапароскопическим доступом.

Перед операцией операционное поле (вся передняя брюшная стенка) обрабатывают растворами антисептиков. Операционное поле ограничивают простынями, оставляя свободным место разреза.

При лапаротомическом доступе для оперативного вмешательства на органах малого таза необходимо вскрыть переднюю брюшную стенку. Наиболее приемлемы в гинекологии срединные чревосечения и поперечный разрез по Пфанненштилю. При срединном разрезе переднюю брюшную стенку вскрывают послойно от лона (верхнего края) до пупка.

При разрезе по Пфанненштилю кожу, подкожную клетчатку рассекают поперечным разрезом параллельно лону и выше него на 3-4 см. Длина разреза, как правило, 10-12 см. Апоневроз вскрывают в виде подковы, верхние края разрезов с обеих сторон должны находиться на уровне пупка. Межмышечную фасцию (между прямыми мышцами живота) при любом разрезе вскрывают острым путем. При вскрытии брюшины важно поднять ее мягкими пинцетами и осторожно рассечь (посередине между лоном и пупком), чтобы не повредить петли кишечника и мочевой пузырь под лоном. Брюшину фиксируют зажимами к салфеткам, которые укладывают вдоль разреза с обеих сторон. Переднюю брюшную стенку можно рассекать как скальпелем, так и электроножом с коагуляцией или лигированием сосудов шовным материалом (шелк, кетгут, викрил).

После рассечения передней брюшной стенки необходимо визуально и пальпаторно рукой, введенной в брюшную полость, произвести ревизию органов брюшной полости. Затем вводят расширитель, и петли кишечника осторожно отодвигают салфеткой в верхние отделы брюшной полости, обеспечив тем самым обзор и доступность органов малого таза.

При удалении органа или части органа, прежде всего, пережимают сосуды, а затем пересекают их с последующим лигированием. Рассекать ткани можно ножницами. Для наложения швов на связочный аппарат, сосуды, культи шейки матки и стенки влагалища используют шелк, кетгут, викрил и др.

Техника удаления маточной трубы. Для удаления маточной трубы вне зависимости от нозологической формы заболевания на мезосальпинкс и перешеек маточной трубы, в которых проходят ветви яичниковой и маточной

артерий и вен, накладывают зажим (Кохера). Трубу отсекают выше зажимов и удаляют из брюшной полости (материал направляют на гистологическое исследование). Мезосальпинкс под зажимом прошивают и завязывают лигатуру, осторожно снимая зажим Кохера. На угол матки после отсечения перешейка трубы накладывают 1-2 отдельных шва.

Перитонизацию можно выполнить непрерывным швом, соединив листки брюшины широкой маточной связки. Область перешейка трубы, как правило, перитонизируют круглой маточной связкой.

Техника удаления придатков матки. Операционные зажимы (Кохера) накладывают на воронкотазовую связку, в которой проходит яичниковая артерия; мезосальпинкс; собственную связку яичника с проходящими в ней ветвями яичниковых и маточных сосудов; перешеек трубы. Придатки матки отсекают выше зажимов. Культи лигируют отдельными швами. Перитониза-цию осуществляют листками брюшины широких маточных связок и круглой маточной связки. Придатки матки после отсечения удаляют из брюшной полости и направляют на гистологическое исследование (рис. 22.1, а, б).

Надвлагалищная ампутация матки (субтотальная, суправагинальная) без придатков. Хирургические зажимы (Кохера) поочередно с обеих сторон накладывают на ребро матки. Нижний край зажима должен находиться на уровне внутреннего зева. При этом в зажиме находятся маточная труба (перешеек), круглая маточная связка, собственная связка яичника. На 0,5-1 см латеральнее предыдущего зажима накладывают отдельно зажим на круглую маточную связку и зажим на маточную трубу и собственную связку яичника. "Носики" латеральных зажимов должны находиться на одном уровне. Связки пересекают между зажимами. Ножницами спереди вскрывают листок брюшины пузырно-маточной складки, и мочевой пузырь спускают книзу. Сзади вскрывают задний листок широкой маточной связки в направлении к крестцово-маточным связкам (во избежание перевязки и ранения мочеточников). Круглые связки и культи придатков матки отдельно прошивают и перевязывают. На маточные сосуды на уровне внутреннего маточного зева с обеих сторон перпендикулярно накладывают сосудистые зажимы. Сосуды пересекают и прошивают отдельными лигатурами. Тело матки отсекают на уровне внутреннего зева выше лигатур маточных сосудов и удаляют из брюшной полости. На культю шейки матки накладывают отдельные лигатуры. Перитонизацию культей придатков матки и ее шейки осуществляют непрерывным швом за счет листков широких маточных связок и листков пузырно-маточной складки (рис. 22.2, а-ж).

Надвлагалищная ампутация матки с придатками с одной стороны, с обеих сторон, с маточной трубой с одной стороны и с обеих сторон проводится по аналогии с указанными выше операциями.

Экстирпация матки (тотальная гистерэктомия) может быть без придатков, с удалением придатков матки с одной стороны, с обеих сторон, с маточными трубами, с удалением маточной трубы с одной стороны. При этой операции удаляют как тело, так и шейку матки. До этапа отсечения тела матки и наложения зажимов на маточные сосуды операция проводится так же, как и при надвлагалищной ампутации матки. Перед наложением гемостатиче-

Рис. 22.1. Аднексэктомия. Лапаротомия: а - зажимы наложены на воронкотазовую связку, собственную связку яичника и перешеек маточной трубы (вид справа, сзади); б - после отсечения придатков матки, лигирования (вид справа, сбоку)

ских зажимов на сосуды необходимо вскрыть брюшину пузырно-маточной складки и отсепаровать мочевой пузырь ниже шейки матки. Сзади матки вскрывают задний листок широкой маточной связки до уровня наружного зева шейки матки. Гемостатические зажимы накладывают на маточные сосуды параллельно ребру матки и близко к ней. Сосуды пересекают

Рис. 22.2. Этапы надвлагалищной ампутации матки без придатков. Лапаротомия (а-ж): а - зажимы Кохера наложены на круглую, собственную связку яичника и перешеек маточной трубы (вид сзади). Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. б - между зажимами пересечены круглая, собственная связка яичника и маточная труба (вид сзади). Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. в - вскрытие пузырно-маточной складки (вид спереди). Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. г - сосудистые зажимы наложены на маточные сосуды на уровне внутреннего зева (вид сзади). Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. д - отсечение тела матки на уровне внутреннего зева (вид спереди). Ушивание культи шейки матки. Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. е - культя шейки матки после наложения швов (вид слева)

Рис. 22.2. Продолжение. ж - перитонизация. Художник А.В. Евсеев

и прошивают. После наложения зажимов лигируют и пересекают крестцово-маточные связки, вскрывают между ними маточно-прямокишечную складку брюшины, которую следует спускать также ниже шейки матки.

После мобилизации шейки матки производят вскрытие влагалища, лучше спереди, ниже шейки матки, контролируя локализацию мочевого пузыря и мочеточников (они должны быть спущены). Шейку матки отсекают от сводов влагалища ножницами, стенки влагалища фиксируют зажимами и осуществляют дополнительный гемостаз, если в этом есть необходимость. Матку удаляют из брюшной полости, стенки влагалища (переднюю и заднюю) сшивают между собой отдельными швами. Перитонизацию проводят непрерывным швом за счет брюшины широких маточных связок, пузырно-маточной складки. Осуществляют контроль гемостаза. Брюшную полость послойно зашивают наглухо: на брюшину и мышцы накладывают непрерывный кетгутовый или викриловый шов, на апоневроз - отдельные шелковые или викриловые лигатуры, на кожу (в зависимости от разреза) - танталовые скобки или отдельные шелковые швы либо подкожный косметический шов.

22.1. Оперативная техника некоторых лапароскопических операций

Оперативные вмешательства лапароскопическим доступом на половых органах имеют отличия от чревосечения.

Пациентку укладывают на операционный стол с укрепленными ножными держателями (рис. 22.3). Ноги должны быть разведены примерно на 90°. Важно, чтобы бедра располагались на одном уровне с телом, не препятствуя движению наружных частей инструментов в латеральных троакарах. Про-

Рис. 22.3. Положение пациентки на операционном столе при проведении лапароскопии

Рис. 22.4. Маточный зонд Cohen во время лапароскопии

межность должна находиться за краем стола (лучше, если стол имеет выемку для влагалищных манипуляций). Это позволяет активно перемещать маточный зонд (Cohen) (рис. 22.4), введенный в матку и фиксированный пулевыми щипцами. Для экстирпации матки больше всего подходит маточный манипулятор Clermont, с помощью которого возможно придавать матке удобное положение для отсечения сводов влагалища.

Операционное поле обрабатывают раствором антисептика от края реберной дуги до середины бедер, особенно тщательно - промежность и влагалище. Операционное поле отграничивают стерильными простынями слева и справа, зафиксированными цапкой в области мечевидного отростка. На уровне лона кожу укрывают пленкой, фиксированной к простыням. Таким образом, операционное поле имеет форму треугольника. Под область промежности укладывают стерильную пленку. Это позволяет ассистенту производить манипуляции маточным зондом, не нарушая асептики.

Операции производят под эндотрахеальным наркозом.

Расположение операционной бригады. Хирург располагается слева от пациентки, 1-й ассистент - справа, 2-й ассистент находится между раздвинутых ног. Основные манипуляции хирург осуществляет левой рукой, удерживая правой рукой камеру. Функция ассистентов заключается в создании оптимального взаиморасположения и натяжения тканей в процессе операции.

Троакары и инструменты. Минимальный набор инструментов для всех этапов операции: троакар для телескопа 10 мм; 2 троакара 5 мм; щипцы с фиксирующимися кремальерами 5 мм, желательно, чтобы один из инструментов был с широкозахватными травматическими браншами; диссектор 5 мм; ножницы 5 мм; биполярные щипцы; аспиратор-ирригатор 5 мм; щипцы 10 мм; маточный зонд Cohen; морцелятор; игла для ушивания апоневроза (рис. 22.5).

Аппаратура. Операции производят с использованием эндоскопической стойки с обычным оснащением. Необходим электрохирургический блок мощностью не менее 300 Вт.

Этапы лапароскопии

Первый этап - наложение пневмоперитонеума и введение первого троакара. Иглу Вереша (для создания пневмоперитонеума) и 1-й троакар вводят по краю пупочного кольца по традиционной методике. Местом выбора является область на расстоянии 2 см слева выше пупка. У пациенток, перенесших лапаротомию с нижнесрединным разрезом и разрезом по Пфан-

Рис. 22.5. Инструменты для лапароскопии (а, б)

ненштилю, миомой матки большого размера, у больных с ожирением точку введения иглы Вереша и 1-го троакара, как правило, определяют индивидуально. Введение 1-го троакара у ранее оперированных больных в традиционном месте (по краю пупочного кольца) нецелесообразно. У пациенток, перенесших операции на органах брюшной полости, 1-й троакар предпочтительнее вводить слева выше пупка. Этим обеспечивается расположение объектива телескопа в брюшной полости вне спаек.

Второй этап - введение дополнительных троакаров. Для удобства хирурга во время манипуляций, как правило, нужны три контрапертуры: 1-я и 2-я - справа и слева в бессосудистой зоне медиальнее передневерхней подвздошной ости, 3-я - по центру срединной линии под лоном (рис. 22.6).

Рис. 22.6. Вид операционого поля при лапароскопии

После введения телескопа и инструментов осуществляют ревизию органов брюшной полости и малого таза. Операционный стол трансформируют, чтобы пациентке придать положение Тренделенбурга. Это позволяет переместить петли кишечника и сальник в верхние отделы брюшной полости, создав условия для манипуляций на органах малого таза.

Лапароскопическая тубэктомия

После натяжения щипцами маточную трубу зажимают браншами диссектора и подают на него моноили биполярный ток в режиме коагуляции. При этом трубу отсекают по верхнему краю мезосальпинкса с одновременным гемостазом. Из брюшной полости трубу извлекают мягким зажимом через расширенную контрапертуру слева (рис. 22.7, а, б).

Лапароскопическая аднексэктомия

Маточную трубу удаляют способом, указанным выше. Ткань яичника захватывают щипцами вблизи собственной связки, коагулируют и пересекают. Затем щипцами захватывают ткань яичника вблизи воронкотазовой связки и при ее натяжении завершают отсечение яичника от мезоовария монополярным коагулятором. При использовании биполярных щипцов разделение тканей после их коагуляции производится с помощью эндоскопических ножниц. Яичник и трубу удаляют через расширенную контрапертуру. Брюшную полость промывают изотоническим раствором хлорида натрия (рис. 22.8, а-г).

Рис. 22.7. Этапы (а, б) тубэкто-мии (вид сзади, слева). Лапароскопия

Рис. 22.8. Этапы аднексэкто-мии. Лапароскопия: а - пересечение собственной связки яичника (вид сзади, слева)

Рис. 22.8. Продолжение. б - пересечены собственная связка яичника и перешеек маточной трубы (вид сзади, слева); в - пересечение воронкотазовой связки (вид сзади, слева); г - вид культи после отсечения придатков матки (вид сзади)

Надвлагалищная ампутация матки без придатков

После ревизии органов малого таза и брюшной полости в полость матки вводят маточный зонд (Cohen). Биполярным коагулятором и ножницами или монополярным коагулятором с одновременным гемостазом поочередно с обеих сторон пересекают круглые маточные связки, маточные трубы, собственные связки яичников. Вскрывают пузырно-маточную складку брюшины и отсепаровывают книзу вместе с мочевым пузырем. Близко к ребру матки вскрывают задний листок широкой маточной связки по направлению к крестцово-маточной связке. Маточные сосуды можно коагулировать и пересекать с использованием моно- и биполярной коагуляции либо прошить и перевязать викриловыми нитями. Тело матки отсекают от шейки на уровне внутреннего зева с использованием монополярной коагуляции. Тело матки извлекают из брюшной полости с помощью морцелятора (устройство для измельчения тканей) или через кольпотомное отверстие. Стенку влагалища в области кольпотомного отверстия восстанавливают ушиванием лапароскопически или через влагалище. Придатки матки, маточные трубы (при необходимости) удаляют по методике, описанной выше. После извлечения тела матки проводят санацию брюшной полости и дополнительный гемостаз (при необходимости). Перитонизация культи матки не производится (рис. 22.9, а-е; 22.10).

Экстирпация матки без придатков

До момента отсечения тела матки от сводов влагалища операция производится так же, как и описанная выше надвлагалищная ампутация матки. Один из наиболее технически ответственных этапов экстирпации матки - отсечение шейки матки от сводов влагалища. На этом этапе необходимо использовать маточный манипулятор Clermont. Зонд вводят в полость матки через цервикальный канал. Мочевой пузырь и задний листок широкой маточной связки отсепаровывают ниже шейки матки. Последнюю отсекают от сводов монополярным коагулятором с одновременным гемостазом. Матку извлекают через влагалище. Для создания герметичности брюшной полости после извлечения матки (для завершения операции) во влагалище вводят стерильную медицинскую резиновую перчатку с марлевым тампоном внутри.

Завершая операцию, производят тщательный контроль гемостаза. С этой целью в полость малого таза вводят и отсасывают изотонический раствор хлорида натрия до полной его прозрачности. Введенная жидкость позволяет хорошо видеть даже мельчайшие кровоточащие сосуды, которые прицельно коагулируют браншами диссектора. Влагалище ушивают со стороны брюшной полости, используя технику экстракорпорального шва. В завершение операции накладывают шов на апоневроз после проведения морцеляции даже при небольших размерах отверстия (15-20 мм).

Рис. 22.9. Этапы надвлагалищной ампутации матки. Лапароскопия: а - пересечение маточной трубы в области перешейка (вид сбоку, справа); б - пересечение собственной связки яичника (вид сзади); в - вскрытие параметрия (вид сзади)

Гинекология: учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2011. - 432 с. : ил.

ТИПИЧНЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

ДОСТУП К ОРГАНАМ МАЛОГО ТАЗА

Хирургические вмешательства на женских половых органах осуществляют преимущественно двумя путями - трансабдоминальным или трансвагинальным.

Методы хирургических доступов в гинекологии

Нижнесрединная лапаротомия

Разрез выполняют по средней линии живота от верхнего края лонного сочленения до пупка. В некоторых случаях для удобства манипулирования и ревизии брюшной полости разрез продлевают кверху, обходя пупок слева. После разреза кожи и подкожной жировой клетчатки лигируют или коагулируют кровоточащие сосуды. Апоневроз рассекают скальпелем или ножницами в продольном направлении, отступая влево от средней линии на 0,5-1 см. При этом обычно вскрывается передний листок влагалища левой прямой мышцы живота. После отведения в сторону прямой мышцы и раздвигания пирамидальных мышц вскрывают поперечную фасцию и смещают предбрюшинную клетчатку, обнажая париетальную брюшину.

Брюшину вскрывают ближе к пупку, натягивая ее между двумя пинцетами. При этом важно не захватить пинцетом прилежащие петли кишечника и сальник. Затем, не забывая об опасности ранения мочевого пузыря, брюшину рассекают ножницами книзу на всю длину разреза, после чего брюшную полость отграничивают от мышц, клетчатки и кожи.

После вскрытия брюшной полости производят ревизию органов малого таза и отграничение их от сальника и петель кишечника введенной в брюшную полость салфеткой (полотенцем), смоченной изотоническим раствором натрия хлорида.

По завершении операции вновь выполняют ревизию брюшной полости и послойно восстанавливают целость передней брюшной стенки. На разрез брюшины рассасывающимся шовным материалом накладывают непрерывный шов, начиная от верхнего угла. Этим же или отдельными швами сопоставляют края правой и левой прямых мышц, при этом иглу не следует проводить глубоко под мышцы во избежание ранения нижней надчревной артерии. Восстановлению апоневроза при продольных разрезах придается особое значение, так как от тщательности его зависит заживление, а также возможность образования послеоперационной грыжи. Края апоневроза соединяют отдельными швами не рассасывающимися синтетическими нитями. Подкожную жировую клетчатку сближают отдельными швами. Кожную рану зашивают отдельными швами или непрерывным внутрикожным швом.

Нижнесрединная лапаротомия благодаря технической простоте получила широкое распространение в неотложной гинекологии. Предпочтение этому доступу также следует отдавать в тех случаях, когда в ходе операции предполагаются технические сложности (наличие спаечного процесса, выполнение операции по поводу тубоовариального абсцесса или онкологического заболевания).

Лапаротомия по Пфанненштилю (поперечное надлобковое чревосечение)

Кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают по надлобковой кожной складке на 2-3 см выше лонного сочленения, после чего выполняют тщательный гемостаз. Апоневроз надрезают скальпелем в поперечном направлении на 2 см справа и слева от белой линии и тупым путем отсепаровывают его от подлежащих прямых мышц. Затем, наложив на края разрезов апоневроза зажимы Кохера, изогнутыми ножницами продлевают разрезы вправо и влево на всем протяжении кожной раны. По белой линии апоневроз отсекают только острым путем. При отделении апоневроза от мышц живота особое внимание обращают на тщательный гемостаз, так как нераспознанное интраоперационно ранение нижней надчревной артерии или одной из ее ветвей может явиться причиной образования обширной подапоневротической гематомы в послеоперационном периоде. Отведение левой прямой мышцы, вскрытие поперечной фасции, обнажение париетальной брюшины, вскрытие и отграничение брюшной полости выполняют так же, как и при нижнесрединном чревосечении.

Восстановление передней брюшной стенки до апоневроза выполняют так же, как и при срединном чревосечении. Зашивая разрез апоневроза, обязательно захватывают все четыре листка фасций прямой и косых мышц, располагающихся в латеральных отделах раны. Зашивание подкожной клетчатки и кожного разреза не отличается от нижнесрединной лапаротомии.

Разрез по Пфанненштилю обеспечивает достаточно хороший доступ к органам малого таза. Его преимуществами являются возможность активного ведения пациентки в послеоперационном периоде, отсутствие послеоперационных грыж и уменьшение риска эвентрации кишечника при воспалительных осложнениях, косметичность послеоперационного шва.

Чревосечение этим способом не рекомендуется выполнять при онкологической патологии, гнойно-воспалительных заболеваниях, наличии выраженного рубцово-спаечного процесса в брюшной полости. При повторных чревосечениях разрез обычно делают по старому рубцу.

Лапаротомия по Черни (поперечное интерилиакальное чревосечение)

Кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают в поперечном направлении на 4-6 см выше лона. После тщательного гемостаза в таком же направлении рассекают апоневроз. Апоневроз отсепаровывают кверху и книзу на 1,5-2 см, обнажая пирамидальные и прямые мышцы живота. Поочередно в поперечном направлении пересекают прямые мышцы, которые при этом хорошо сокращаются и кровотечения, как правило, не бывает. Пересекают и лигируют нижние надчревные сосуды. После вскрытия поперечной фасции и смещения предбрюшинной жировой клетчатки брюшину вскрывают в поперечном направлении.

Зашивание брюшины, апоневроза, подкожной жировой клетчатки и кожи производят так же, как и при разрезе по Пфанненштилю, Особенностями восстановления передней брюшной стенки является наложение 2-3 отдельных П-образных швов на прямые мышцы живота рассасывающимся шовным материалом на круглой атравматичной игле.

Преимущество этого разреза перед лапаротомией по Пфанненштилю заключается в возможности осуществления более широкого доступа к органам малого таза.

Осложнения при чревосечениях и их профилактика

При всех видах чревосечений имеется опасность ранения верхушки мочевого пузыря. С целью профилактики этого осложнения выполняется выведение мочи перед операцией, катетеризация мочевого пузыря на период оперативного вмешательства, тщательный визуальный контроль при рассечении париетальной брюшины и на других этапах операции.

Опасным осложнением, которое может наступить при поперечном надлобковом разрезе, является ранение крупных кровеносных сосудов, локализованных в основании бедренного треугольника. Через расположенную здесь сосудистую лакуну проходят бедренные артерия и вена с пояснично-паховым нервом, занимающие наружные две трети лакуны. Внутренняя треть лакуны выполнена жировой тканью и лимфатическими сосудами. Профилактикой кровотечения является выполнение разреза выше паховой связки.

Одним из осложнений поперечных разрезов является образование гематом при недостаточном лигировании нижней надчревной артерии или ранении ее ветвей, особенно при разрезе по Черни. В таких случаях вытекающая кровь легко распространяется по предбрюшинной клетчатке, практически не встречая сопротивления, в связи с чем объем гематом может быть весьма значительным. Правильная техника операции и максимально тщательный гемостаз с прошиванием и лигированием сосудов позволяют избежать этого осложнения.

Лапароскопия

Операция лапароскопии заключается во введении в брюшную полость иглы Вереша, с последующим наложением пневмоперитонеума и введением первого троакара. При выборе точки введения иглы Вереша учитывают расположение надчревных сосудов, аорты, нижней полой вены. Наиболее безопасной и оптимальной для этого является область, окружающая пупочное кольцо в радиусе 2 см. Особенностью иглы Вереша, с помощью которой осуществляют инсуффляцию газа в брюшную полость, является наличие тупого пружинящего мандрена, выступающего за пределы иглы при отсутствии сопротивления извне. Подобная конструкция предохраняет органы брюшной полости от повреждений острием иглы после прохождения иглой брюшины. Нагнетание газа в брюшную полость осуществляют с помощью инсуффлятора, обеспечивающего контроль давления и скорости потока газа.

Для создания пневмоперитонеума обычно используют углекислый газ или закись азота. Эти химические соединения быстро резорбируются брюшиной, в отличие от кислорода и воздуха не вызывают ощущения боли или дискомфорта и не образуют эмболы.

«Слепое» введение первого основного троакара, предназначенного для введения в брюшную полость лапароскопа, - наиболее ответственный этап в ходе операции, так как этот инструмент с острым концом способен причинить серьезные повреждения. Современный уровень развития лапароскопической техники предусматривает применение двух видов троакаров, обеспечивающих безопасность «слепого» введения:

1)троакары с защитным механизмом, по конструкции напоминающим иглу Вереша, - при отсутствии сопротивления извне острие троакара блокируется тупым предохранителем;

2)«визуальные» троакары - продвижение троакара через все слои передней брюшной стенки контролируется при помощи оптической системы лапароскопа.

При открытой лапароскопии троакар с использованием специального оборудования вводится через небольшой разрез передней брюшной стенки без предварительного введения газа в брюшную полость. Данный метод позволяет избежать осложнений, связанных со «слепым» вхождением в брюшную полость.

Введение дополнительных троакаров, необходимых для выполнения хирургической лапароскопии, осуществляют строго под визуальным контролем во избежание ранения внутренних органов и эпигастральных сосудов. Места расположения дополнительных троакаров для манипуляторов и их количество определяются анатомическими особенностями пациентки, а также характером предполагаемого вмешательства. Принятие решения об объеме операции и способе ее завершения (в ряде случаев с учетом анатомических изменений возникает необходимость перейти к лапаротомии) осуществляется после тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза.

В настоящее время область применения лапароскопического доступа для выполнения гинекологических операций значительно расширяется. К чревосечению при наличии подготовленного персонала и оборудованной эндоскопической операционной прибегают лишь в тех случаях, когда лапароскопия не может обеспечить адекватного и безопасного лечения.

Показания к лапароскопии

Плановая лапароскопия

Ургентная лапароскопия

Миома матки; Аденомиоз; Гиперпластические процессы эндометрия; Рак эндометрия и цервикально го канала; Новообразования и опухоле видные образования придатков матки; Эндометриоидное поражение придатков матки, брюшины малого таза, ретроцервикальный эндометриоз; Склерокистоз яичников; Спаечный процесс органов малого таза; Бесплодие (трубно-перитонеальная форма); Наличие хронических тазовых болей; Пороки развития половых органов; Аномалии положения внутренних половых органов; Стрессовое недержание мочи; Наличие показаний к хирургической стерилизации.

Подозрение на эктопическую беременность; Подозрение на апоплексию яичника; Подозрение на перекрут ножки опухоли яичника; Подозрение на разрыв цистаденомы яичника или пиосальпинкса; Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки при неэффективности комплексной консервативной терапии; Подозрение на перфорацию эндометриоидной цистаденомы яичника; Наличие «потерянной» ВМС.

Противопоказания для лапароскопии:

Массивное внутрибрюшное кровотечение;

Тяжёлая соматическая патология;

Нестабильные параметры гемодинамики;

Выраженное ожирение;

Перенесённые абдоминальные вмешательства, осложнившиеся спаечной кишечной непроходимостью;

Спаечная болезнь;

Недостаточная квалификация хирурга;

Недостаточное эндоскопическое оснащение;

Осложнения лапароскопии

При выполнении лапароскопии большинство осложнений является следствием «слепого» выполнения манипуляций и происходит чаще всего на этапе наложения пневмоперитонеума, а также в момент введения первого троакара.

При введении иглы Вереша возможны такие осложнения, как ранение кишечника, сальника, магистральных сосудов. Следствием неправильного наложения пневмоперитонеума является формирование подкожной либо подфасциальной эмфиземы. Осложнениями введения первого «слепого» троакара могут быть ранения паренхиматозных органов, кишечника, мочевого пузыря, крупных сосудов. Редким, но очень серьезным осложнением является газовая эмболия. При работе с электрохирургическими инструментами могут возникнуть непредвиденные термические повреждения органов брюшной полости и малого таза (кишечника, мочеточников, мочевого пузыря).

Диагностированное ранение органов брюшной полости и крупных сосудов требует немедленной лапаротомии и устранения перечисленных осложнений.

Анализ осложнений, возникающих при выполнении лапароскопических операций, свидетельствует о том, что большинство из них связаны с недостаточным опытом хирурга (как правило, в периоде обучения) или небрежным обращением с хирургической техникой.

Гистероскопия

Для выполнения гистероскопии пациентку укладывают на операционном столе в положение для влагалищных операций. После обработки операционного поля, фиксации и низведения шейки матки в полость матки вводят, в зависимости от показаний, либо диагностический гистероскоп (без расширения цервикального канала), либо гистерорезектоскоп, предназначенный для выполнения операций (после расширения цервикального канала дилататорами Гегара до № 9). В определенной последовательности осматривают стенки цервикального канала, стенки и полость матки.

При гистероскопии может быть выполнена прицельная биопсия эндометрия, полипэктомия, миомэктомия, удаление ВМС и других инородных тел, рассечение синехий и внутриматочных перегородок.

Показания к гистероскопии

Плановая гистероскопия

Ургентная гистероскопия

- гиперпластические процессы эндометрия; Подозрение на рак эндометрия и цервикального канала; Субмукозная миома матки; Внутриматочная перегородка и другие пороки развития матки; Внутриматочные синехии; Аденомиоз; Наличие элементов плодного яйца или хориальной(плацентарной) ткани в полости матки после неполного аборта (родов); Внутриматочная патология как фактор бесплодия.

- негравидарные метроррагии (гиперпластические процессы эндометрия, субмукозная локализация миоматозных узлов, аденомиоз, подозрение на рак эндометрия и цервикального канала, метроррагия в постменопаузе); Наличие инородного тела в полости матки или «потерянной» ВМС; Наличие элементов плодного яйца или хориальной (плацентарной) ткани в полости матки после неполного аборта (родов); Подозрение на перфорацию матки; Наличие гематометры (после её опорожнения).

Противопоказания для гистероскопии:

Острый воспалительный процесс гениталий;

Беременность;

Установленный злокачественный процесс тела и шейки матки;

Массивное маточное кровотечение;

Стеноз цервикального канала.

Осложнения гистероскопии

При выполнении гистероскопии возможны травматические повреждения (разрыв шейки матки, перфорация матки), кровотечения, газовая эмболия, перегрузка сосудистого русла жидкостью и электролитные нарушения, анафилактический шок, термические повреждения органов малого таза. В послеоперационном периоде могут развиться гнойно-воспалительные осложнения (эндометрит, сальпингит, пельвиоперитонит).

ОСНОВНЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Операции на придатках матки

Показаниями к оперативному вмешательству на придатках матки являются эктопическая беременность, разрыв кисты яичника, перекрут ножки кисты яичника, новообразования и гнойно-воспалительные заболевания яичников и маточных труб.

Операции на маточных трубах.

Туботомия

Выполняется при ампулярной трубной беременности в случае возможности сохранения маточной трубы (прогрессирующая или прерывающаяся по типу трубного аборта внематочная беременность). Ампулярный отдел маточной трубы фиксируют атравматическим зажимом дистальнее плодного яйца. Маточную трубу вытягивают и в поперечном направлении вскрывают ее просвет над плодным яйцом. Плодное яйцо удаляют, плодовместилище промывают физиологическим раствором натрия хлорида. Целость маточной трубы восстанавливают тонким рассасывающимся шовным материалом на атравматичной игле отдельными швами.

Тубэктомия

После вскрытия брюшной полости удаляют жидкую кровь и сгустки, обнаруживают источник кровотечения. Отграничивают сальник и петли кишечника, матку с измененной маточной трубой фиксируют и выводят в рану. При наличии спаечного процесса спайки между трубой и петлями кишечника, яичником, маткой острым путем осторожно разъединяют и расправляют трубу с брыжейкой. На маточный конец трубы и ее брыжейку последовательно накладывают несколько зажимов Кохера или Микулича от ампулярного отдела до угла матки, после чего трубу отсекают над зажимами. Участки брыжейки под зажимами и угол матки прошивают и лигируют рассасывающимся шовным материалом. Перитонизация мезосальпинкса и угла матки осуществляется за счет круглой связки, которую подшивают к задней поверхности матки и заднему листку широкой маточной связки. После санации брюшной полости операционную рану послойно зашивают.

Операции на яичниках

Резекция яичника (удаление кисты яичника)

После вскрытия брюшной полости, отграничения сальника и петель кишечника измененный яичник выводят в рану, удерживая его или рукой, или марлевой полоской, расположенной вокруг ворот яичника. При затруднении выведения опухоли яичника в рану можно использовать два тупфера на корнцанге и, подведя их под опухоль, осторожно вывести ее из брюшной полости. Образование больших размеров можно уменьшить, пунктируя его толстой иглой или троакаром. Предварительно вокруг предполагаемого места наложения троакара накладывается кисетный шов, который затягивается после аспирации содержимого опухоли и удаления троакара.

По краю здоровой ткани яичника скальпелем делают разрез (полулунный или циркулярный) таким образом, чтобы не ранить капсулу опухоли. Края разреза берут на зажимы. Острым и тупым путем вылущивают опухоль или клиновидно иссекают патологически измененный (новообразование, эндометриоз, разрыв) участок яичника. Очень важно максимально оставить неизмененную яичниковую ткань, даже если имеется только небольшой участок коркового слоя у ворот яичника.

Опухоль яичника после удаления необходимо вскрыть, осмотреть ее содержимое и внутреннюю поверхность капсулы, так как в некоторых случаях на внутренней поверхности капсулы гладкостенных подвижных опухолей имеются сосочковые разрастания. Наличие хрупких сосочков подозрительно на злокачественный характер новообразования. После удаления опухоли необходимо выполнение ее экспресс-биопсии для определения окончательного объема оперативного вмешательства.

Целость яичника восстанавливают отдельными швами или непрерывным «скорняжным» швом тонким рассасывающимся шовным материалом на атравматичной игле. При наложении швов края раны хорошо сопоставляют.

Удаление придатков матки (аднексэктомия).

После выведения патологически изменённых придатков матки в рану накладывают зажимы на воронко-тазовую связку. Перед наложением зажимов маточная труба и яичник приподнимаются так, чтобы связка была натянута и хорошо видна на просвет. Использование этого технического приема в значительной степени позволяет уменьшить риск интраоперационного ранения мочеточника, который на этом уровне тесно связан с задним листком широкой маточной связки. Затем по направлению к углу матки захватывают верхний отдел широкой связки вместе с маточной трубой и собственной связкой яичника. Связки пересекают, прошивают и лигируют. Перитонизацию выполняют с помощью круглой и широкой связок матки.

При перекруте ножки опухоли яичника зажимы накладывают ниже места перекрута. Раскручивать ножку опухоли до наложения лигатуры не рекомендуется. Придатки матки отсекают над зажимами, культю прошивают и лигируют.

Операции на матке

Показаниями к операциям на матке являются миома, аденомиоз, злокачественные новообразования, гнойно-воспалительные заболевания, аномалии развития матки.

Надвлагалищная ампутация матки (субтотальная гистерэктомия)

После вскрытия брюшной полости, ее ревизии и отграничения матку фиксируют щипцами Мюзо, штопором или зажимами и максимально выводят в рану. Накладывают с обеих сторон зажимы на круглые связки матки, собственные связки яичников и маточные трубы, отступя на 2-3 см от матки с наложением контрклемм. Затем указанные образования пересекают между зажимами и лигируют (при этом дистальную культю придатков матки целесообразно лигировать дважды). Брюшину пузырно-маточной складки вскрывают ножницами в поперечном направлении от одной круглой связки до другой, после чего ее вместе с частью мочевого пузыря тупым и острым путем отсепаровывают от матки и низводят по направлению к шейке матки несколько ниже уровня внутреннего зева. После выделения сосудистых пучков их клеммируют на уровне внутреннего зева, пересекают, прошивают и лигируют синтетическим шовным материалом. Тело матки клиновидным разрезом острием книзу отсекают от шейки скальпелем несколько выше уровня дотированных сосудов. После отсечения культю шейки матки обрабатывают спиртовым раствором йода или этиловым спиртом одним прикосновением тампона. На шейку матки накладывают 3-4 отдельных узловатых или 1-2 Z-образных шва рассасывающимся шовным материалом.

Перитонизацию выполняют за счет брюшины пузырно-маточной складки и листков широкой связки матки, накладывая линейный или кисетный шов, с погружением культей круглых связок и придатков в шов. Из брюшной полости удаляют инструменты и салфетки, пересчитывают их. После туалета и ревизии брюшной полости послойно зашивают переднюю брюшную стенку.

При необходимости удаления придатков матки зажимы накладывают на воронко-тазовые связки яичников после их предварительного натягивания (с целью профилактики ранения мочеточника). В дальнейшем ход операции осуществляется так же, как и при надвлагалищной ампутации матки без придатков.

Экстирпация матки (тотальная гистерэктомия)

Первые этапы экстирпации матки сводятся к вскрытию брюшной полости, выведению матки в операционную рану, наложению с обеих сторон зажимов на круглые связки матки, собственные связки яичников с маточными трубами, их пересечению, лигированию культей, вскрытию брюшины пузырно-маточной складки. Выполняются они аналогично тому, как это делается при надвлагалищной ампутации матки. Далее мочевой пузырь острым и тупым путем отсепаровывают от матки и низводят до уровня переднего свода влагалища.

Матку приподнимают и оттягивают к одной из стенок таза. Сосудистый пучок противоположной стороны выделяют из параметральной клетчатки, предварительно рассекая задний листок широкой связки матки до уровня внутреннего зева. На сосудистый пучок перпендикулярно маточным сосудам у шейки матки накладывают зажимы. При этом для гарантии надежного клеммирования используется следующий технический прием. При наложении зажимов концами их немного захватывают ткань матки и затем как бы соскальзывают с нее. Сосудистый пучок пересекают между зажимами и лигируют, концы лигатур срезают. Затем ту же манипуляцию производят с другой стороны.

После этого матку оттягивают к лонному сочленению. Брюшину прямокишечно-маточной складки рассекают в поперечном направлении между крестцово-маточными связками и отсепаровывают книзу до границы влагалищной части шейки матки. На каждую крестцово-маточную связку под контролем зрения строго перпендикулярно у места их отхождения от матки (во избежание ранения мочеточника) накладывают зажимы. Крестцово-маточные связки пересекают между зажимами и лигируют.

Убедившись в достаточном выделении шейки матки, матку оттягивают вверх, а отсепарованный мочевой пузырь отодвигают зеркалом вниз, обнажая стенку влагалища в области переднего свода. Передний влагалищный свод захватывают зажимом и вскрывают скальпелем либо ножницами. Во влагалище через выполненный разрез вводят марлевую турунду, смоченную раствором антисептика (ее впоследствии удаляют на операционном столе после окончания операции). Затем матку отсекают от влагалищных сводов над предварительно наложенными по границе шейки матки зажимами. Стенки влагалища зашивают обвивными абсорбируемыми швами. При этом рана культи влагалища остается открытой, выполняя роль естественного дренажа. Использование такого приема ведет к значительному сокращению послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. После контроля надежности гемостаза, выполняют перитонизацию, в ходе которой культи связок с обеих сторон кисетными швами погружают в параметрий. Выполняют удаление и счет инструментов, салфеток, затем - туалет, ревизию брюшной полости и послойное зашивание операционной раны.

Техника экстирпации матки с придатками отличается от вышеописанной наложением зажимов на воронко-тазовые связки яичников с последующим удалением придатков.

Операции, выполняемые влагалищным доступом

Необходимым условием проведения плановых влагалищных операций является отсутствие воспалительного процесса половых органов. Перед операцией биоценоз влагалища должен соответствовать нормоценозу или переходному типу.

При наличии эндоцервицита и кольпита проводят предварительную санацию влагалища, по показаниям - местную гормональную терапию препаратами эстриола.

Операции на наружных половых органах и влагалище

При операциях, выполняемых из влагалищного доступа, больную укладывают на спину с притянутыми к животу и согнутыми в коленных суставах ногами. Как правило, для придания пациентке правильного положения на операционном столе используют различного типа ногодержатели. Подготовка операционного поля состоит в обработке наружных половых органов, области лобка, верхневнутренних поверхностей бедер, ягодиц растворами антисептиков, влагалище дважды обрабатывают спиртом.

Вскрытие абсцесса большой железы преддверия влагалища

Лечение острого воспаления бартолиновой железы, осложнившегося формированием абсцесса, - оперативное. В условиях кратковременной общей анестезии или под местной инфильтрационной анестезией выполняют широкое вскрытие гнойного очага продольным разрезом параллельно малой половой губе, лучше кнаружи от нее. После опорожнения абсцесса полость его санируют и дренируют марлевой турундой с гипертоническим раствором натрия хлорида, которую через сутки заменяют силиконовой трубкой. Послеоперационный период ведут с применением антисептиков и антибактериальных препаратов.

Удаление кисты большой железы преддверия влагалища

Для выполнения операции целесообразно применять полуовальный разрез кожи длиной 2-3 см латеральнее малой половой губы и параллельно ей (над кистой). Затем тупым и острым путем кисту вылущивают и удаляют вместе с железой и ее выводным протоком. Ложе кисты постепенно зашивают погружными абсорбируемыми швами, достигая тщательного гемостаза. Края кожной раны соединяют отдельными швами. Область шва обрабатывается антисептиком.

Если железу удаляют по поводу рецидивирующих абсцессов или незаживающего свища, то рану наглухо не зашивают, а в нижний угол её вводят дренажную трубку, которую удаляют через несколько дней.

Задняя колъпотомия

Вскрытию заднего влагалищного свода обязательно предшествует диагностическая пункция брюшной полости через задний свод влагалища. По верхнему краю иглы остроконечным скальпелем в поперечном направлении делают прокол заднего свода, который затем расширяют раскрытыми браншами корнцанга для свободного оттока гноя и последующего введения дренажной трубки в полость абсцесса прямокишечно-маточного пространства.

Передняя кольпоррафия

При проведении пластики передней стенки влагалища шейку матки обнажают в зеркалах, захватывают пулевыми щипцами и низводят до половой щели. Из передней стенки влагалища выкраивают овальный лоскут, верхний край которого находится на 1 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного каната, а нижний край - около места перехода шейки матки на влагалищный свод. Если хирург попадает в слой, то, натягивая верхний край лоскута зажимами Кохера, слизистую оболочку влагалища легко отделить от подлежащих тканей. Затем на стенку влагалища накладывают узловатые кетгутовые швы с захватом фасции мочевого пузыря.

При одновременном опущении передней стенки влагалища и мочевого пузыря операция имеет свои особенности. Слизистую оболочку влагалища вскрывают линейным разрезом, отступя 1 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала, до перехода стенки влагалища на шейку матки. Затем ее отсепаровывают в стороны, обнажая при этом фасцию мочевого пузыря. Мочевой пузырь острым и тупым путем отсепаровывают от шейки матки. При необходимости в уретру вводят катетер и зашивают ткани в области сфинктера уретры. Затем фасцию мочевого пузыря зашивают рассасывающимся шовным материалом таким образом, чтобы одна часть ее заходила на другую. Свободные лоскуты стенки влагалища срезают, на края раны накладывают отдельные абсорбируемые швы.

Кольпоперинеоррафия

Операция начинается с гидропрепаровки и выкраивания из кожи промежности и слизистой оболочки задней стенки влагалища ромбо-видного лоскута, размер которого определяет высоту промежности, формируемой в ходе операции. Вход во влагалище должен быть проходим для двух пальцев, поскольку слишком высокая промежность может препятствовать нормальному половому акту. Затем слизистую оболочку влагалища отсепаровывают от подлежащих тканей и мышц промежности до линии боковых разрезов намеченного ромбовидного лоскута. После иссечения слизистой оболочки образуется рана, на дне которой располагается передняя стенка ампулы прямой кишки. При удалении лоскута слизистой оболочки влагалища возможно ранение стенки прямой кишки, так как она интимно прилежит к стенке влагалища. Кожу промежности и подкожную основу вместе с рубцово измененными тканями иссекают в поперечном направлении между двумя зажимами по границе перехода кожи промежности в слизистую оболочку влагалища.

На внутренние пучки обнаженных мышц, поднимающих задний проход, круглой иглой прочным рассасывающимся шовным материалом накладывают 2-3 лигатуры, которые до зашивания слизистой влагалища не затягивают (так называемые провизорные швы). При соединении леваторов вместе с фасцией и окружающей клетчаткой в последующем образуется достаточно прочный рубец, обеспечивающий нормальную функцию тазового дна.

Края слизистой оболочки влагалища, начиная с верхнего угла раны, соединяют отдельными швами абсорбируемым шовным материалом с обязательным прошиванием подлежащих тканей. Наложив швы в глубине влагалища, завязывают провизорные лигатуры, соединяя края леваторов, также начиная с верхнего угла раны.

Завершив таким образом леваторопластику, зашивают слизистую оболочку влагалища. Края кожной раны промежности соединяют отдельными узловатыми швами.

Кольпоперинеопластику можно производить как самостоятельную операцию, но нередко она сочетается с другими вмешательствами: передней или срединной кольпоррафией, экстирпацией матки влагалищным доступом и т. д.

Все операции, которые выполняют по поводу опущения и выпадения влагалища и матки, следует заканчивать пластикой мышц тазового дна.

Операции на шейке матки

Для проведения любой операции шейку матки обнажают в зеркалах, влагалище и шейку матки обрабатывают растворами антисептиков, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят к области входа во влагалище. Длинные зеркала заменяют одним коротким широким, введенным со стороны промежности, что позволяет достаточно свободно низвести шейку матки. С боковых сторон и со стороны лона при необходимости вводят подъемники, которые ассистенты разводят в стороны и таким образом предоставляют оператору возможность работать свободно. После того как шейка матки оказывается доступной, приступают к операции.

Биопсия шейки матки

После обработки операционного поля, фиксации и низведения шейки выполняют клиновидное (основанием размером не менее 1 см наружу и вершиной в толще ткани) иссечение ткани шейки матки. Рану зашивают абсорбируемым шовным материалом.

Зондирование и расширение цервикального канала при его атрезии

Перед началом операции выполняют гинекологическое исследование для уточнения положения матки, ее размеров и формы. После подготовки операционного поля шейку матки фиксируют и низводят к половой щели. Учитывая положение матки, выполняют зондирование цервикального канала маточным зондом. Если цервикальный канал сужен на значительном протяжении, то после зондирования его следует осторожно расширить дилататорами Гегара.

Операция Эммета

Наиболее распространенная операция при наличии старых боковых разрывов шейки матки без ее гипертрофии и выраженной деформации.

Техника операции заключается в следующем. Шейку матки обнажают в зеркалах, обрабатывают, переднюю и заднюю ее губы фиксируют пулевыми щипцами и низводят. Острым скальпелем выполняют очерчивающий разрез одинаковой формы и величины на обеих губах шейки матки с иссечением рубцовой ткани. После этого накладывают отдельные швы таким образом, что первый ряд формирует канал шейки матки, а второй располагается на шейке матки со стороны влагалища. При двустороннем разрыве операцию производят с обеих сторон.

Клиновидная ампутация влагалищной части шейки матки (операция Шредера)

Показаниями к операции служат эктропион в сочетании с деформациями в результате рубцовых изменений и разрывов шейки матки в родах. После обработки шейку матки обнажают в зеркалах, захватывают пулевыми щипцами (отдельно переднюю и заднюю губы) и низводят шейку до входа во влагалище. Измеряют длину полости матки по зонду и намечают часть шейки матки, которую следует удалить. Скальпелем симметрично рассекают поперек влагалищную часть шейки матки. Разрез проводят из цервикального канала в обе стороны кнаружи до отметки, подлежащей удалению. Влагалищная часть шейки матки оказывается разделенной на две половины. Переднюю половину шейки клиновидно отсекают с таким расчетом, чтобы разрез слизистой оболочки цервикального канала проходил на 1,5-2 мм глубже, чем наружная часть клина, и несколько отсепаровывают слизистую оболочку влагалища кверху. Благодаря этому легко формируется наружный зев и в дальнейшем не образуется эктропион. После клиновидного иссечения передней губы шейки матки с помощью трех отдельных кетгутовых швов ткань шейки матки подшивают к области внутреннего зева. Первый шов накладывают по средней линии, вкалывая иглу со стороны

слизистой оболочки влагалищного свода и выкалывая через слизистую шеечного канала. Шов не завязывают, а берут на зажим. Пользуясь этим швом как держалкой, накладывают по бокам от него два шва несколько радиально, вкалывая иглу со стороны слизистой оболочки свода влагалища. Затем клиновидно отсекают заднюю губу. Швы накладывают так же, как и на переднюю губу шейки матки. Наложив все швы, их завязывают и берут на зажим. Затем зашивают боковые участки разреза. На наружный угол раны накладывают зажим Кохера и, растянув рану с помощью этого зажима и центральных швов, накладывают и завязывают боковые швы с одной и другой стороны.

Конусовидная ампутация шейки матки по Штурмдорфу

Показаниями к этой операции являются сочетание гипертрофии, деформации и других патологических изменений с элонгацией шейки матки. Пулевыми щипцами шейку матки низводят до входа во влагалище. Скальпелем делают круговой разрез слизистой оболочки влагалища на 1 см выше границы пораженного участка. Разрез круговыми движениями углубляют в толщу шейки матки в виде конуса по направлению к внутреннему зеву и таким образом удаляют пораженную часть слизистой оболочки шейки матки, мышечной ткани и значительную часть

канала шейки матки. Слизистую оболочку влагалищной части шейки матки отсепаровывают от мышечной ткани скальпелем на протяжении 1,5-2 см, чтобы ее край можно было соединить с краем слизистой оболочки цервикального канала. Первый шов проводят через передний край разреза влагалищной части шейки матки, отступя от него 1 см. Оба конца нити продевают в отдельные иглы, которые выкалывают из цервикального канала через толщу мышечной стенки в образовавшейся воронке наружу и через слизистую оболочку влагалищной части, отступя 2-2,5 см от края ее разреза. Край отсепарованной слизистой оболочки шейки матки пинцетом натягивают до края слизистой оболочки цервикального канала и после этого завязывают лигатуры. Таким же образом накладывают швы и на заднюю губу. Отдельные швы накладывают на боковые части разреза. Зондом проверяют проходимость канала.

Преимущество конусовидной ампутации шейки матки заключается в том, что вместе с частью шейки удаляется почти вся слизистая оболочка шеечного канала. После операции шейка матки имеет правильную форму.

Операции на матке

Для выполнения операций на матке влагалищным доступом шейку матки обнажают в зеркалах, операционное поле готовят описанными выше способами, после чего шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят к области входа во влагалище. Длинные зеркала заменяют одним коротким широким, введенным со стороны промежности. При необходимости с боковых сторон и со стороны лона вводят подъемники.

Выскабливание стенок полости матки при нарушенной маточной беременности

Перед операцией выполняют внутреннее гинекологическое исследование с целью установления клинической формы аборта, а также для исключения возможных противопоказаний к хирургическому вмешательству. После типичной подготовки операционного поля шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят к входу во влагалище. Уточняют направление цервикального канала и величину полости матки зондом, после чего в полость матки вводят большую кюретку № 6, осторожно продвигая ее до дна. Встретив препятствие, продвижение кюретки прекращают и приступают к удалению остатков плодного яйца. Удаление частей плодного яйца, находящихся в цервикальном канале, может быть выполнено абортными щипцами (абортцангом). После удаления частей плодного яйца кюретка обычно легко проникает в полость до дна матки. Стенки матки выскабливают в определенной последовательности: вначале переднюю, потом заднюю, затем обе боковые стенки и трубно-маточные углы. Во время выскабливания извлекать кюретку из полости матки не следует. По мере освобождения полости матки от остатков плодного яйца полость уменьшается так, что кюретка в ней не помещается и ее повороты встречают препятствия со стороны стенок матки. Кюретку извлекают и выскабливание продолжают инструментом меньших размеров до тех пор, пока не появится ощущение, характерное для движения кюретки по мышце матки. В последнюю очередь проверяют углы матки. Операция заканчивается обработкой влагалища и шейки матки спиртом.

Удаление полипа эндометрия (полипа цервикального канала)

После обработки влагалища и шейки матки полип, исходящий из нижних отделов цервикального канала, пересекают у основания или захватывают за ножку корнцангом и откручивают вращением инструмента. Если полип исходит из более высоких отделов канала шейки или спускается в его просвет из полости матки, то при наличии тонкой ножки после расширения цервикального канала производят удаление полипа. Завершается операция выскабливанием слизистой оболочки стенок канала шейки и полости матки. Если полип имеет широкое основание, для его удаления следует применить гистерорезектоскопию.

Удаление рождающегося миоматозного узла

Если наружный зев цервикального канала достаточно раскрыт и позволяет достичь ножки узла, операция выполняется следующим образом. После обработки операционного поля и обнажения в зеркалах шейки матки пулевыми щипцами фиксируют нижний полюс рождающегося узла и без усилий подтягивают кнаружи. В основании вокруг ножки надрезают капсулу узла. Затем ножку постепенно тупым путем осторожно истончают и подготавливают к отделению от узла. Истонченную ножку перетягивают абсорбируемой нитью и узел отсекают, при этом культя ножки остается в глубине полости матки. При небольших размерах узла его удаление может быть выполнено и без перевязки ножки. В этих случаях после кругового рассечения капсулы у основания ножки узла и ее отсепаровки узел откручивают вращением за инструмент. При возникновении кровотечения выполняют тампонирование полости матки или влагалища. Тампон из матки удаляют через 2 ч, а из влагалища - через 10 ч.

Влагалищная гистерэктомия

Эту операцию обычно выполняют при полном выпадении матки, сопровождающемся опущением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна. Послеоперационное течение после влагалищной гистерэктомии, как правило, более легкое, чем при выполнении того же объема лапаротомным доступом.

После соответствующей обработки шейку матки обнажают в зеркалах и фиксируют таким образом, что в зажим попадают сразу передняя и задняя губы шейки матки. Выполняют очерчивающий кругообразный разрез слизистой оболочки влагалища на границе его перехода на шейку матки и отсепаровывают его кверху и книзу тупым и острым путем. Накладывают зажимы на кардинальные связки, связки пересекают и лигируют. Лигатуры берут на держалки. После пересечения кардинальных связок матка становится более мобильной. Оттягивая ее вниз за шейку, мочевой пузырь отсепаровывают вплоть до пузырно-маточной складки. Аналогичным образом отсепаровывают заднюю стенку влагалища до прямокишечно-маточной складки, после чего выполняют заднюю кольпотомию. После вскрытия заднего свода влагалища при постоянном натяжении матки книзу последовательно пересекаются ткани непосредственно у боковых поверхностей матки, и она постепенно выводится из брюшной полости. По достижении достаточной подвижности матки вскрывают пузырно-маточную складку, на нее накладывают шов и лигатуру берут на держалку. Дно матки захватывают пулевыми щипцами и таким образом матку выводят в кольпотомную рану. После этого на ставшие доступными круглые связки матки, собственные связки яичников и маточные трубы накладывают зажимы, указанные образования пересекают и лигируют. При оттягивании матки на себя и книзу накладывают зажимы на маточные сосуды. Сосуды пересекают и лигируют. Матку удаляют.

При необходимости удаления придатков матки в брюшную полость вводят длинные зеркала, благодаря чему становятся доступными воронко-тазовые связки, на которые накладывают зажимы. Связки пересекают и лигируют. Лигатуры берут на зажимы. После удаления матки выполняют перитонизацию за счет брюшины пузырно-маточной и прямокишечно-маточной складок, а также связочного аппарата матки. Рану зашивают таким образом, чтобы культи связок остались вне брюшной полости. В отдельных случаях культи связок одной стороны можно сшить с культями связок противоположной стороны. Заднюю стенку мочевого пузыря зашивают кисетными швами. Края влагалищной раны соединяют отдельными швами с прошиванием подлежащих тканей с целью надежного гемостаза. Затем (при наличии показаний) выполняют кольпоперинеоррафию, методика выполнения которой описана выше.

Новые медицинские технологии позволяют выполнять гинекологические операции с использованием эндовидеохирургического оборудования. Этапы типичных гинекологических операций, выполняемых лапароскопически, принципиально не отличаются от таковых при лапаротомном доступе.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ХОДЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Характер осложнений, возникающих в ходе хирургического лечения гинекологических больных, определяется:

Видом операции;

Величиной и локализацией опухоли;

Особенностью кровоснабжения анатомических областей, в преде лах которых производится вмешательство.

Наиболее частыми осложнениями полостных гинекологических операций являются интраоперационные кровотечения и ранения органов брюшной полости и малого таза. При измененных в результате патологического процесса топографо-анатомических соотношениях органов брюшной полости имеется опасность травмы мочеточников, перекрещивающихся с маточными артериями в основании широкой связки; повреждения мочевого пузыря при его отсепаровке, особенно при локализации миоматозных узлов на передней поверхности матки в области перешейка; ранения кишки при разъединении спаек и сращений в условиях выраженного спаечного процесса; гематом параметриев при неадекватно выполненном гемостазе. В послеоперационном периоде могут развиться внутрибрюшные кровотечения при ослаблении или соскальзывании лигатур, недостаточно тщательном интраоперационном гемостазе, гнойном расплавлении стенки сосуда, нарушениях свертывающей системы крови; пузырно-влагалищные, мочеточнико-влагалищные свищи при травме указанных органов мочевой системы или попадании их в шов (особенно если он накладывался неабсорбируемым шовным материалом).

В ходе операций, выполняемых лапароскопически, кроме перечисленных выше осложнений, имеется опасность электротравмы с повреждением органов брюшной полости.

При влагалищных операциях существует опасность перфорации матки с повреждением органов брюшной полости и сосудов, ранения мочевого пузыря и стенки прямой кишки, а также развития в послеоперационном периоде гематомы стенки влагалища и/или промежности при неадекватно выполненном в процессе оперативного вмешательства гемостазе. Специфическими осложнениями оперативной гистероскопии являются газовая эмболия, перегрузка сосудистого русла жидкостью и электролитные нарушения, термические повреждения органов брюшной полости и малого таза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Руководство к практическим занятиям по гинекологии; под ред. проф. Ю.В. Цвелёва и д.м.н. В.Г. Абашина; Санкт-Петербург, Фолиант, 2007г.